读书报告丨呼气末正压和肺复张选择策略与ARDS死亡率的关系——系统评价和Meta分析

研究背景

肺保护性通气以减少急性肺损伤（VILI）是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼吸机管理的基石。长期以来，应用更高的呼气末正压（PEEP）一直被认为是降低VILI的一种策略。较高的PEEP可以通过增加通气和尽量减少肺不张来阻止VILI。相反，增加PEEP也会使肺过度膨胀，增加发生VILI的风险。因此，选择合适的PEEP是至关重要的。滴定和选择呼气末正压的最佳策略仍然不确定，大多数ARDS患者使用相对较低的PEEP。以往的的Meta分析评估了不同的肺保护性通气策略对ARDS患者死亡率的影响，但并没有具体解决PEEP选择的问题，因为它们没有区分不同的策略。本研究进行了一个Meta分析来建立不同PEEP选择策略与中度或重度ARDS患者死亡率的相关性。

研究方法

纳入标准：Berlin或American-European Consensus Conference定义的中度或重度ARDS患者；年龄>18岁；P/F<200 mmHg。

综合搜索策略检索了以下电子书目数据库：MEDLINE；Cochrane Central Register of Controlled Trials；PubMed (non-MEDLINE records only)；Embase；Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud.

搜索策略确定了3927条记录；55项被选择进行全文评估；18项随机对照试验被纳入分析（4646名研究对象）。结局统计为28天的全因死亡率。如果28天的死亡率不可用，则选择最接近的可用随访时间，最长可达90天。预先指定的次要结果包括气压创伤、28天无呼吸机天数以及PEEP选择策略之间的氧合差异。

根据其具体提出的减少VILI的机制及其潜在副作用，将PEEP选择策略分为五类：①低PEEP策略：根据PEEP与FiO₂对应关系表。②高PEEP策略：PEEP提供了最高的呼吸系统顺应性，平台压力在28和30 cmH₂O之间，使用肺部超声的最佳通气模式，不使用肺复张或食道压监测。③短暂LRM的较高的PEEP：平均气道压力升高，用于恢复肺不张持续小于60秒。④延长LRM的较高的PEEP：肺活量大，且PEEP增高，用于恢复肺不张持续大于60秒。⑤使用食管测压法（pes指导策略）实现PEEP的策略。

研究结果

图2：不同的PEEP选择策略与全因死亡率的关联的网络图。图形显示节点作为干预，每个正面直接比较作为连接这些节点的线。节点的大小与每个节点中的参与者的数量成正比。连接线的厚度与每次比较中随机临床试验的数量成正比（用线路连接节点旁的数字表示）。按治疗策略划分的参与者总数代表了Meta分析中符合条件的患者数量。

在个体研究中，没有对以下策略进行正面比较：延长LRM的较高PEEP与无LRM的较高PEEP比较；短暂LRM的较高PEEP与无LRM的较高PEEP比较；延长LRM的较高PEEP与食道压力引导的PEEP选择策略比较；短暂LRM的较高PEEP与食道压力引导的PEEP选择策略比较。

不同的PEEP选择策略与全因死亡率的关系的森林图。所有结果均报告为风险比（RR）或95%可信区间（CI），后验概率指的是一种保护性效应的概率。无LRM的较高PEEP策略与短暂或长时间LRM的较高PEEP比较，只有间接证据，没有直接的两两比较（图3）。

纳入了18项随机试验（4646名参与者）。

1与较低的PEEP策略相比，无LRM的较高PEEP策略的死亡率的后验概率为99%(高确定性)，较高PEEP与短暂LRM策略获益的后验概率为96%（中等确定度），食管压力引导策略获益的后验概率为87%（中等确定性），延长LRM策略的较高PEEP死亡率增加的后验概率为77%（低确定性）。

与无LRM策略的较高PEEP相比，延长LRM策略的较高PEEP死亡率增加的后验概率为99%（中等确定性）。与无LRM的高PEEP相比，将长时间LRM策略的高PEEP归类为有害，并有中度确定。

次要结果

在所有策略中，气压创伤的风险范围为3.1%～5.9%。在所有比较中，气压创伤绝对风险增加1%的相对风险。与较低PEEP策略，较高的PEEP和延长的LRM策略显示出气压创伤的最高概率。在所有比较中，较高PEEP和延长LRM的策略增加气压创伤风险的可能性最高。分别在14项和12项试验中报告了随机化后各组之间PaO₂/FiO₂和无呼吸机天数差异的预先指定次要结果的数据。11项研究提供了随机分组后的驾驶压力数据，没有足够的信息来汇总和拟合Meta分析。我们报告了数据可用的每个PEEP选择类别的平均驱动压力。

讨论

在这项评估中重度ARDS患者不同PEEP选择策略试验的Meta分析中，与较低的PEEP策略相比，无LRM的较高的PEEP与较低的死亡率相关的概率为99% 。采用短暂LRM的较高PEEP策略降低死亡率的概率为96%。与无LRM的高PEEP策略相比，延长LRM的较高PEEP策略增加死亡率的概率为99%。最近的一项Meta分析并没有发现高PEEP策略和低PEEP策略之间的死亡率差异。之前的Meta分析都将不同的PEEP选择方法作为单一干预措施分组（例如，更高的PEEP、食道压引导和包括LRM在内的策略），这可能掩盖了它们之间治疗效果的重要差异。关于肺保护性通气策略的Meta分析也将各种更高的PEEP策略作为单一类型的干预进行了分组。该分析根据预先确定的生理和机械相关特征分别对PEEP选择策略进行分类，以得出PEEP选择的每种主要方法的治疗效果估计。本研究结果表明，采用较高的PEEP和长时间LRM的策略可能会增加11%的绝对死亡风险。对ARDS患者选择PEEP的主要挑战之一是其在患者中的可变效应。

本研究结果建议，临床医生应在这一人群中常规使用更高的呼气末正压策略，将这些结果与对更高的PEEP对肺力学、驱动压力、气体交换和血流动力学的影响的仔细临床评估相结合。目前美国胸科学会的ARDS指南提出了一个建议，建议在成人ARDS患者中使用LRM。本研究表明，短暂和延长长期睡眠睡眠对肺功能和结果的影响可能存在重要差异，考虑到该方法增加死亡率和气压损伤的高概率，应避免采用延长LRM的高PEEP策略。与单独使用更高的PEEP的策略相比，在短暂LRM的更高的PEEP策略不太可能改善结果。

局限性

对一些考虑过的策略没有直接的比较，对这些成对干预措施的估计仅基于间接比较。由于缺乏个体患者水平的数据，无法评估可能改变干预措施效果的特征。这些研究包括系统回顾，由于缺乏盲法和潜在的差异使用。不同试验之间的纳入标准有所不同，这可能会增加数据的异质性。未评估不同PEEP选择策略与俯卧位对死亡率影响的交互作用。

在无LRM的高PEEP组中，有几种不同的PEEP选择策略，即使用较高的P/F表或配合肺超声选择PEEP。这些策略的疗效可能是不同的。这些结果可能不适用于被排除在纳入试验之外的患者，如颅内高压、严重慢性阻塞性肺疾病、任何形式的气压创伤或病态肥胖的患者。在较高的PEEP下血流动力学损害风险较高的患者，如右心室衰竭和右至左分流的患者，该策略也可能有更高的伤害风险。在评估研究结果时，应考虑在不同PEEP选择类别中LRM的潜在变量使用以及由此导致的错误分类。

结论

在这项对中重度ARDS患者PEEP选择策略的Meta分析中，与较低PEEP策略相比，使用较高的PEEP而不使用LRM策略与较低的死亡率相关。与不采用LRM策略的较高PEEP相比，采用长期LRM策略时较高的PEEP可能与死亡率增加有关。与单独使用包括较高PEEP的策略相比，在较高PEEP策略中添加简短的LRM不太可能改善结果。