肋骨骨折分区对外科手术的指导意义
2014-09-22 苏志勇 姜天烁 张镱镭 魏锋 赵鑫 卞洪谅 中华胸心血管外科杂志
胸部创伤大部分可以通过简单地外固定及胸腔闭式引流治愈。但对于重症胸外伤,近年主张在治疗肺挫裂伤的同时对严重浮动胸壁作必要固定。我们根据影像资料对肋骨骨折进行分区(图1),以指导手术适应证、手术方式及固定材料的选择。此分区为病例统计分布概况,实际病例有跨区现象,并非机械牵强划分,以骨折移位明显处或连枷浮动区为准。 (1)胸骨区左、右胸骨线间的区域,主要结构为胸骨。胸骨骨折可在胸腔镜引导下复位固
胸部创伤大部分可以通过简单地外固定及胸腔闭式引流治愈。但对于重症胸外伤,近年主张在治疗肺挫裂伤的同时对严重浮动胸壁作必要固定。我们根据影像资料对肋骨骨折进行分区(图1),以指导手术适应证、手术方式及固定材料的选择。此分区为病例统计分布概况,实际病例有跨区现象,并非机械牵强划分,以骨折移位明显处或连枷浮动区为准。
(1)胸骨区左、右胸骨线间的区域,主要结构为胸骨。胸骨骨折可在胸腔镜引导下复位固定,也可同肋骨骨折同期行开放性手术。
(2)胸骨旁线区胸骨线与锁骨中线间的垂线前后投影区,上界是第2肋下缘,下界是膈肌顶,左、右界是胸骨线与锁骨中线,前胸部投影区主要是肋软骨及软肋结合部,重要血管是胸廓内动、静脉。此处骨折常合并胸骨骨折或连枷胸,肋软骨无骨髓腔,应选择较细肋骨钉做固定材料,我们用自制空心针头掏出凹槽再插入固定,效果尚满意。如骨折离胸骨端太近,需同时固定胸骨端,否则稳定强度不够。
(3)脊柱旁区胸部投影是横突外3 cm以内的区域,主要是肋骨角及肋间血管神经,要特别注意第1、2肋间血管。此处骨折很少出现连枷胸,靠近脊柱处的骨折几乎不影响胸廓的稳定性,如不合并脏器血管损伤,常不需要固定;如需固定,插入肋骨钉不需要过多游离骶脊肌,比环抱器更方便,胸腔镜辅助手术也是理想的选择。
(4)肩胛区被肩胛骨遮挡的区域。如不合并脏器血管损伤,骨折移位不明显,常不需要固定;如需固定,首选开胸手术。
(5)锁骨区锁骨及第1、2肋骨间区域。此处骨折几乎不影响胸廓的稳定性,常合并锁骨骨折,如不合并血管神经损伤,常不需要手术。由于锁骨遮挡及出入胸腔的血管神经,此处骨折不适合腔镜下手术。
(6)膈肌区第11、12肋骨所在区域。由于浮肋骨折几率较低,且不影响胸廓稳定性,常不需要固定,但椎体旁肋间动脉出血不易止住,属于重大创伤。由于膈肌遮挡,不适合腔镜下手术。
(7)非遮挡区以上6种分区以外的区域。可以选择胸腔镜手术或胸腔镜辅助手术,可吸收肋骨钉及环抱器是很好的固定材料。对于断面相对较齐的骨折,如移位横型骨折、3 cm以内较短的劈裂或斜型骨折、合并线性胸骨骨折,可吸收骨钉是首选固定材料;对粉碎性骨折和大于3 cm较长劈裂斜型骨折,环抱器可以提供良好的固定及稳定性;软骨部、老年骨皮质较薄的骨折,应慎用肋骨钉,各类环抱合金骨板是首选材料。
肋骨骨折可呈多个区域骨折,或伴有双侧胸部肋骨骨折及创伤性湿肺。当伴有气管断裂、肺裂伤时,保留肺叶的肺裂伤缝合技术可以最大限度地保存肺功能。特别当伴有大血管、胸内脏器损伤及多发复合伤时,具体治疗方案要遵循急诊急救、创伤控制的基本原则,不可拘泥于骨折分区。
作者:苏志勇 姜天烁 张镱镭 魏锋 赵鑫 卞洪谅
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