易被混淆的麻痹性痴呆
2017-09-27 张微微 戚晓昆 神经科少见病例
男40岁，情绪不稳，肢体乏力并伴有不断加重的认知障碍，因病情加重来医院就诊，面对如此严重的临床表现，医生是如何询问病史？又是如何进行诊断的？
临床资料
患者男性，40岁，主因智能减退精神异常9个月、意识障碍伴四肢抽搐3小时于2005年7月4日入院。2004年10月家人发现患者记忆力轻度下降，以近事遗忘为主，并有烦躁、易怒、反应迟钝、情绪不稳等症状，2005年1月患者除有记忆、理解、判断等全面认知能力明显下降外，还伴乏力、视力下降、淡漠少语等症状。在外院按“抑郁症”给予抗抑郁治疗，效果不佳。入院前2周患者上述认知功能障碍进行性加重，经常答非所问、不知所云，并逐渐出现左侧肢体乏力。入院前3小时，患者突然意识不清，出现右侧肢体麻木、抽搐，家人予肢体按摩等处理，但症状仍加重，间断出现持续地四肢抽搐、双眼向左侧凝视、头转向左侧、牙关紧咬、口吐白沫、大小便失禁，发作每次持续数分钟，发作间歇期仍意识丧失。患者2005年4月头颅MRI提示脑室扩大，故以脑积水，癫痫持续状态收入院。查体：意识为中度昏迷，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径约1mm，左侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏。无自发眼震。四肢肌容量正常，双侧肌张力低。未见不自主运动。四肢腱反射（＋）。腹壁反射未引出。双侧Hoffmann征（－）、双侧Babinski征（－），颈软，脑膜刺激征（－）。
入院后主要表现为癫痫持续状态，当日根据患者有较长期慢性智能及精神障碍，结合影像学有双侧颞叶前部、双侧脑室旁病变，并有脑积水征象，首先考虑应除外梅毒所致的GPI，及迁延的病毒性脑炎。遂立即腰穿检查，腰穿压力110mmH2O；脑脊液常规：潘氏试验（＋＋＋），WBC：3×106／L，RBC：10×106／L，脑脊液生化：糖：6.0mmol／L，蛋白：1816mg／L。抗酸杆菌及隐球菌。脑脊液未找到抗酸杆菌及隐球菌。脑脊液巨细胞病毒抗体、风疹病毒抗体、单纯疱疹病毒抗体（－）。血清及脑脊液梅毒三联试验：梅毒血清抗体酶联法、梅毒螺旋体血细胞凝集反应（＋），梅毒血清反应素BPR法（－）。开始征询家属患者有无梅毒史，家属予以否认，后因脑脊液梅毒阳性，再反复询问患者家属证实其有婚外性生活史，1999年曾有全身皮疹史（梅毒所致），治疗情况不详。2005年7月6日MRI：双侧颞叶前部可见片状长T1、长T2信号，FLAIR像上双侧侧脑室旁可见高信号（图4.3‐1）。结合既往梅毒病史，确诊为神经梅毒，即麻痹性痴呆，治疗上迅速控制癫痫持续状态，清醒后脑电图示快波：各导联以中幅α波为主，并可见少量低幅β波，左右不对称；慢波：慢节律，额颞著，提示不正常脑电图。MMSE得分为0。经给予青霉素640万U，每8小时一次静脉点滴，共静脉点滴14天，病情得以控制，出院时腰穿：压力65mmH2O；脑脊液常规：外观无色清亮，潘氏试验（＋＋＋），WBC：21×106／L，RBC：25×106／L，脑脊液生化：糖：3.5mmol／L，蛋白：2021mg／L。MMSE得分为15分（中度认知功能障碍），较前明显恢复，智能仍以近记忆力减退为主。
图4﹒3‐1 头颅MRI
讨论
麻痹性痴呆（general paresis of the insane，GPI）是神经梅毒最严重的表现类型。由于梅毒再次在我国的流行，GPI发病率亦有增加趋势。GPI是梅毒螺旋体侵入中枢神经系统，因损伤了皮质神经元而出现的神经精神功能障碍。1882年Bayle首先描述了GPI，1913年Noguchi及Moore等从脑组织分离出梅毒螺旋体得以确诊该病病因。GPI是一种可治的疾病，及早诊断对其及早治疗及预后有积极的意义。
梅毒由密螺旋体属中的苍白螺旋体引起，侵入神经系统则导致神经梅毒，根据病理类型不同可分为：无症状型（隐性）、间质型（脑膜及血管型）、实质型（脊髓痨和麻痹性痴呆）和先天性神经梅毒，以无症状型和脊髓痨型最常见。GPI也称梅毒性脑膜脑炎，痴呆是其最常见症状，伴有精神行为异常，疾病后期以痴呆和四肢瘫表现严重。麻痹性痴呆在原发损害2～30年（一般6～16年）后出现［1］，患者血常规、生化一般基本正常，神经梅毒的脑脊液检查是诊断的必要依据之一，影像学改变与患者的临床表现密切相关，随着吸毒和婚外性生活人群的增加，梅毒感染人数的逐渐增多，对那些有梅毒感染史又出现神经系统临床表现的患者应高度怀疑GPI的诊断，应常规行血清学和脑脊液梅毒实验检查［2］，如果诊断为GPI，就应立即正规、大剂量、足疗程地使用青霉素治疗，以免病情继续恶化，也可防止神经系统不可逆病损地发生。
此例患者发生在原发感染7年之后，有婚外性生活史，入院前主要表现为精神智能异常。在癫痫持续状态控制后MMSE得分为0分，说明其智能损伤严重。患者入院时双侧瞳孔不等大，左右侧瞳孔直径分别为2.5mm、1mm，以往认为：“阿罗瞳孔”是实质性神经梅毒的重要体现，但本例未发现阿罗瞳孔，可能由于病变尚未侵犯顶盖前区的光反射径路。治疗后患者症状得到改善，异常精神行为减轻，MMSE明显提高，可见GPI是一种可治的痴呆，及早诊断和及早治疗，其预后较好［3］。患者入院后梅毒血清抗体（＋），与文献报道一致，具有较高的诊断价值。但患者的爱人梅毒血清抗体（－），可能与晚期梅毒传染性低有关［4］，但尚需追踪随访患者的性伴侣。治疗前后患者脑脊液压力均正常，脑脊液蛋白明显增高，细胞数均增高，应用青霉素治疗2周后，蛋白及细胞数未见降低，考虑与疗程不足有关。MRI出现长T1、长T2信号，FLAIR像上高信号，究其原因可能与梅毒螺旋体侵犯脑实质或血管有关，近来有文献报道质谱磁共振成像中GPI有特征性表现［5］，因神经元变性及胶质细胞增多，在质谱磁共振中表现为NAA降低，Cho增高。患者电生理检测为不正常脑电图，与文献中报道脑电图异常率为100%相符，ERP亦有较高的异常率［6］。另外，脑组织活检有较大帮助，病理组织银染或HP染色可发现螺旋体且有特征性的杆状小胶质细胞增生就可确诊。
由于神经梅毒已绝迹多年，其临床表现的多样性，及抗生素的广泛使用，给临床诊断带来了极大的困难。本例患者曾在外院诊断为抑郁症，没有得到确诊，误诊原因主要是本病相对少见，医师缺乏必要的警惕性，忽略了梅毒实验室检查，以及对GPI早期精神认知症状欠了解，易与其他原因造成的痴呆混淆。如多误诊为病毒性脑炎、血管性痴呆、朊蛋白病等。因此加强对GPI的认识，提高诊断水平具有十分重要的现实意义。
作者：张微微 戚晓昆
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