从 “金三角”到“新四联”，射血分数降低的心衰患者治疗流程梳理

慢性射血分数降低（HFrEF）患者是指左室射血分数（LVEF）＜40%的慢性心力衰竭患者。近年来HFrEF的治疗取得了不少的进展，从 “金三角”方案更新为“标准四联（新四联）”方案，已形成目前标准化的治疗流程。

慢性HFrEF治疗目标

是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

HFrEF患者的一般性治疗包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。

饮食和运动调整

• 饮食

限钠（＜3 g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。但一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

心衰患者宜低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。

• 运动

失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。

总之，HFrEF患者的治疗流程见图1。

图1  慢性HFrEF的治疗流程

药物治疗

01 对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ARNI/ACEI/ARB）和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。先用β受体阻滞剂和先用ARNI/ACEI/ARB并无区别。两药合用后可交替和逐步增加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。

02 对于有症状的HFrEF,不管是否合并2型糖尿病，均建议使用钠糖转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂治疗，降低心衰再住院率和心血管死亡率。

03 患者eGFR≥30 ml·min^-1·1.73 m^-2和无高血钾，推荐加用醛固酮受体拮抗剂。

04 若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定。

05 有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂。

06 若符合心脏再同步化治疗（cardiac resynchronous therapy,CRT）/植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的适应证，应予推荐。

07 若患者仍持续有症状，可考虑加用维立西呱或地高辛。

四联疗法为基础治疗方案

对所有诊断为HFrEF患者应尽早接受多通路能够改善预后的药物治疗。

推荐ARNI/ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和SGLT-2抑制剂的四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受。使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%。

有淤血症状和（或）体征

当患者处于淤血状态时，ARNI/ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂和SGLT-2抑制剂的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率比较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。

优化治疗过程

优化治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量，推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益。治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。

进展至终末期心衰

经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。

避免心衰恶化药物

HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙拮抗剂，Ic类抗心律失常药和决奈达隆，噻唑烷二酮类，DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀，非甾体类消炎药（NSAIDS）等。