床旁胸片正确阅读8要点
2016-08-07 华武星 医学界呼吸频道
1、床旁胸片的意义我们必须明确，拍床边胸片的临床意义。虽然床边胸片的质量有一定瑕疵，但仍能提供有价值的资料。如了解肺炎的进展、气胸、肺不张、胸腔积液、心力衰竭等，还能判断气管导管、深静脉穿刺导管（颈内或锁骨下）的位置是否合适等。2、读片顺序《协和内科住院医师手册》教导我们的读片顺序为ABCDE：① Airway：气管；② Bones：肋骨锁骨、肩胛骨、肩锁关节、脊柱；③ Cardiac：心脏、纵隔
1、床旁胸片的意义
我们必须明确，拍床边胸片的临床意义。虽然床边胸片的质量有一定瑕疵，但仍能提供有价值的资料。如了解肺炎的进展、气胸、肺不张、胸腔积液、心力衰竭等，还能判断气管导管、深静脉穿刺导管（颈内或锁骨下）的位置是否合适等。
2、读片顺序
《协和内科住院医师手册》教导我们的读片顺序为ABCDE：
① Airway：气管；
② Bones：肋骨锁骨、肩胛骨、肩锁关节、脊柱；
③ Cardiac：心脏、纵隔、肺门；
④ Diaphragm：膈肌、肋膈角、膈下；
⑤ Effusions：双侧肺野病变。
非常简单明了，有了看片的顺序，就不会乱、漏，有条不紊。
3、床边胸片与立位胸片的区别
（1）胸片最常用的投照位置有“后前位”（正位）和侧位。① “前后位”胸部摄片多用于仅能仰卧位或半卧位检查的病人。② 直立位远距离后前位胸部摄片是最基本的投照位置，投照时前胸紧贴胶片、远距离投照，目的是尽可能减少心脏投影的放大，有利于进行心脏的测量等。
（2）床边照相机一般功率较小，病人不能满意配合，所以片子治疗较差，而且卧位投照时，心脏远离胶片（背部贴片）的前后位近距离投照，以及心脏投影时有一定程度的放大，对心脏增大的判断有一定影响。建议充分了解“后前位”与“前后位”的区别。
所以，床边胸片的纵隔略显增宽，仰卧位时胸片的正常心胸比增至0.56。另外，床边拍片时，少量气胸或胸腔积液难以显示。而较多胸腔积液时不表现为肋膈角变钝，而是一侧肺透光度减低（切记！）。
4、气管导管、中心静脉导管、胃管、起搏器等外来物
（1）在给病人气管插管后，可常规拍摄床边胸片，以了解气管导管位置是否合适。
（2）放置中心静脉导管（锁骨下或颈内等）后，常规拍摄胸片能提供很多信息，包括导管位置是否得当，有无气胸、血胸等。
（3）胃管的管尖应进入胃内至少10cm，胃管误入气道可能致命，但少数患者反应可能并不明显（尤其是老年人、神经系统疾病或接受镇静治疗的患者）。
（4）起搏器导线尖端应位于右室心尖部，起搏器工作不良时应拍床边胸片除外导线移位。
5、气胸
床边胸片很难发现少量气胸，容易混为纵隔气肿或心包气肿，所以如怀疑气胸，应尽量半卧位呼气相照片，或加照侧卧位水平投照。它能在气体、膈肌及肋骨侧缘提供很好的对比。
6、单侧肺实变
包括胸腔积液、肺不张（痰栓、中心性肺癌等）、肺炎、肺出血等情况。如上所述，床边胸片时较多胸腔积液不表现为肋膈角变钝，而是一侧肺透光度减低（切记！）。对于肺不张病例，床边胸片可以显示有无支气管气像，这对提示纤支镜治疗有帮助。
7、双侧肺实变
较常见的是肺炎、ARDS、左心衰导致的肺水肿等。其他还包括肺泡蛋白沉积症（PAP），弥漫性肺泡出血（DAH）、弥漫性肺实质病等。
8、呼吸困难，但胸片正常
遇到呼吸困难的患者时，床边胸片结果显示胸片正常，此时阴性结果意义甚大，我们会考虑气胸、肺不张、胸腔积液、心衰、ARDS、肺炎等情况。
除此之外还有很多原因会导致呼吸困难，比如贫血、严重感染、代谢性酸中毒等，哮喘急性发作时。还有一些神经肌肉性疾病，比如格林巴利综合征、重症肌无力等。最该排除的疾病可能是肺栓塞，因为重可致命，而胸片正常不能排除。故应相当警惕。
参考文献
[1] 协和内科住院医师手册。第二版
[2] 呼吸内科主治医师660问
作者：华武星
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