权威指南对STEMI抗凝治疗的推荐
2013-11-01 天津市胸科医院、天津市心血管病研究所 丛洪良 中国医学论坛报
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。STEMI时,冠状动脉常常发生急性完全阻塞,因此需直接行PCI或静脉溶栓,以早期、充分和持续开通血管,使心肌充分再灌注。对于STEMI患者,无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗,指南均强调必须应用抗凝药物。 STEMI溶栓患者的抗凝治疗 2012年欧洲心脏病学会(ESC)的STEMI指南指出,溶栓治疗同时
ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的病理机制包括冠脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成。STEMI时,冠状动脉常常发生急性完全阻塞,因此需直接行PCI或静脉溶栓,以早期、充分和持续开通血管,使心肌充分再灌注。对于STEMI患者,无论是接受直接PCI、溶栓治疗还是保守治疗,指南均强调必须应用抗凝药物。
STEMI溶栓患者的抗凝治疗
2012年欧洲心脏病学会(ESC)的STEMI指南指出,溶栓治疗同时使用抗凝药物直至血管再通,或直至出院,最长使用8天 (Ⅰ/A)。在具体抗凝药物的选择上先静脉注射依诺肝素,之后皮下注射[优于普通肝素(UFH)](Ⅰ/A)。普通肝素按体重静脉推注和滴注给药(Ⅰ/C)。使用链激酶溶栓治疗的患者,可给予磺达肝癸钠抗凝(静脉推注,24 h后改为皮下注射剂量(Ⅱa/B)。
2010中国急性STEMI诊断和治疗指南主张对所有STEMI患者(包括溶栓患者)急性期均进行抗凝治疗(Ⅰ/A)。指南中指出,由于低分子量肝素(LMWH)应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导的血小板减少症发生率低等优点,建议可用LMWH取代UFH.LMWH由于制作工艺不同,其抗凝疗效亦有差异,因此应强调按各自说明书使用,并避免交叉使用。EXTRACT-TIMI 25为依诺肝素与多种溶栓药物的联合应用提供了证据。
2013年美国心血管病基金会/美国心脏学会(ACCF/AHA)的STEMI指南指出,实施溶栓再灌注的STEMI患者需接受至少48 h的抗凝治疗,用至患者出院,最长使用8天或直至血运重建结束(Ⅰ/A)。根据体重校正后静脉给予UFH,以使活化部分凝血活酶时间控制在正常参考值的1.5 ~ 2.0倍,总计应用48 h或直至血运重建(Ⅰ/C)。依诺肝素应根据年龄、体重和肌酐清除率给药,先静脉注射,之后15 min内皮下注射,直至出院,最长使用8天或直至血运重建(Ⅰ/A)。磺达肝癸钠最初静脉给药,之后24 h内皮下注射(肌酐清除率>30 ml/min时),直至出院,最常用药8天或直至血运重建(Ⅰ/B)。
STEMI行PCI患者的抗凝治疗
2012年ESC STEMI指南指出,行直接PCI的患者必须要使用一种注射型抗凝药物(Ⅰ/C)。比伐芦定(与GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂联用,仅限于补救)较UFH和血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂优先推荐用于STEMI患者的直接PCI抗凝(Ⅰ/B);依诺肝素(加或不加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)可能优于UFH( Ⅱ b/B)。在未应用比伐芦定或依诺肝素的患者,给予UFH,加或不加GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅰ/C)。直接PCI不推荐应用磺达肝癸钠(Ⅲ/B)。
2011年ACCF/AHA/SCAI的PCI指南指出,行PCI的患者应给予抗凝治疗(Ⅰ/C)。2010年中国STEMI诊断和治疗指南中,对怀疑心肌梗死的患者,不管是否接受直接PCI,建议院前使用抗栓治疗(Ⅰ/C)。
2013年ACCF/AHA的STEMI管理指南中指出,对于接受直接PCI的STEMI患者,推荐给予UFH(可按需额外给予UFH注射),需考虑患者是否应用了GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅰ/C);也可给予比伐芦定(无论既往是否给予UFH)(Ⅰ/B)。在接受PCI的高出血风险STEMI患者,应用比伐芦定单药较联合应用UFH和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂是合理的(Ⅰ/B)。磺达肝癸钠不应单独作为直接PCI的抗凝治疗,因为有发生导管内血栓形成的风险(Ⅲ/B)。
对于溶栓后PCI患者,2013 ACCF/AHA STEMI指南推荐,溶栓时使用依诺肝素的患者,PCI术中继续使用依诺肝素:距离最后一次给药时间< 8 h,无需再次给药;距离最后一次给药时间8~12 h,追加0.3 mg/kg iv(Ⅰ/B)。对于接受了静脉UFH后溶栓治疗后的PCI患者,应根据需要额外给予静脉UFH,需考虑患者是否应用了GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(Ⅰ/C)。磺达肝癸钠不应作为唯一的抗凝药物,因为有发生导管内血栓形成的风险,应当额外给予有抗因子Ⅱa活性的抗凝药物。
接受保守治疗的STEMI患者
保守治疗推荐在双联抗血小板治疗基础上加用一种抗凝药物。2012 ESC的STEMI指南中指出,症状发作12 h之内且无法实施再灌注策略或症状发作超过12 h的STEMI患者,需立即给予阿司匹林、氯吡格雷和抗凝药物(如UFH、依诺肝素或磺达肝癸钠)。
综上,对于STEMI患者,美国和欧洲指南推荐应用的抗凝药物包括依诺肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定,表1总结了对上述药物用于STEMI患者不同情况下的具体推荐级别。可以看到,无论在欧洲还是美国指南中,依诺肝素适用范围更广泛,可用于直接PCI、溶栓治疗和保守治疗。溶栓治疗除了依诺肝素外,也可考虑选择磺达肝癸钠,但是后者的推荐级别低于前者。美国指南和欧洲指南均未推荐比伐芦定用于溶栓治疗。磺达肝癸钠不被推荐单独作为直接PCI的抗凝治疗,因为有发生导管内血栓形成的风险。根据美国指南,溶栓后PCI如应用磺达肝癸钠的话,必须加用有抗因子Ⅱa活性的抗凝药物。美国指南和欧洲指南为STEMI患者抗凝治疗的时机、药物选择、药物剂量、用药时间提供了指导,有助于STEMI患者基于循证的抗凝治疗。
表1:权威指南推荐——STEMI/PCI
注:各指南均不推荐依诺肝素与UFH交叉使用!(Ⅲ)
图:ACS抗凝治疗策略总结
作者:天津市胸科医院、天津市心血管病研究所 丛洪良
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