都快出院了，夜间突然休克…
2017-03-24 戴佳文 医学界急诊与重症频道
一、思绪定格：一个即将出院的病人病史简介87 岁的老年男性“四肢乏力 3 月加重 15 天” ，11 天前收住。入院查体：臀部及髂部大小不一褥疮，四肢冰冷，色暗，手指足趾多处溃破，双下肢肌力 3 级，腱反射阳性，痛温觉减退。肌酐 295 umol/L， D-二聚体 0.33 mg/L。考虑：“糖尿病周围神经病变，糖尿病半周血管病变，慢性肾功能不全” 治疗效果很好，肾功能好转，能缓慢地行
一、思绪定格：一个即将出院的病人
病史简介
87 岁的老年男性“四肢乏力 3 月加重 15 天” ，11 天前收住。
入院查体：臀部及髂部大小不一褥疮，四肢冰冷，色暗，手指足趾多处溃破，双下肢肌力 3 级，腱反射阳性，痛温觉减退。肌酐 295 umol/L， D-二聚体 0.33 mg/L。
患者打算明天回家自行康复，我想想还是安全第一，交代说：“还是明天签了字出院吧，查完房第一个给你们办。”
二、风云突变：一个不平静的夜晚
晚上 1 点钟，当班护士突然呼叫一个病人有情况，诉腹痛，然后全身大汗淋漓，神志不清，胡言乱语。
冲到床边，病人血压 80/50 mmHg，心率 137 次/分，呼吸不规则，大概 40 次/分，面罩吸氧情况下氧饱和度保持在 70 - 85%，面色苍白，四肢湿冷，双侧瞳孔反应迟钝，全腹无明显压痛。气管插管，纠正休克情况一度好转，但随后又很快意识模糊。
究竟什么情况引起患者病情突然变化，是并发消化道溃疡引起失血性休克，还是急性心肌梗死，引起A-S综合症？还是有其他情况？
检查报告出来的时候，一切真相大白，心电图正常，D二聚体 9.27 mg/L。床边胸片提示肺野透光度增强。增强 CT 提示肺动脉内低密度充盈缺损。远端血管不显影。考虑急性肺梗塞，阿替普酶溶栓……
三、急性肺梗塞，到底是个什么毛病呢？
急性肺栓塞是指来自右心或静脉系统的血栓栓子堵塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。它是来自静脉系统或右心的栓子堵塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
四、什么样的病人沟通时需要多一双眼睛？
急性肺栓塞除了原发性危险因素，继发的高危因素包括：
1. 长期卧床、长时间肢体长制动。
2. 创伤骨折、外科手术手术后。
3. 恶性肿瘤、心脑肺血管疾病、免疫系统疾病等基础疾病。
4. 妊娠分娩产褥期妇女及长期口服避孕药女性。
5. 高龄、肥胖、吸烟、高血糖、高脂血症。
6. 各种静脉置管及假体植入患者。
以上各种内源性及外源性危险因素既可单独存在又可以同时出现，并且相互作用。
五、什么样的临床症状让你一眼分辨真伪？
急性肺栓塞临床症状，缺乏突异性，常常突然发病。
排名前四的症状：呼吸困难及气促；烦躁不安、惊恐、濒死感；胸痛；晕厥。
排名前四的体征：呼吸急促；心动过速；发绀；低热。
需要指出，呼吸困难、胸痛和咯血被称为“肺梗死三联征”，但发生率不足 30% ，有时候晕厥可能是唯一和首发的症状。
六、什么样的独门绝技，让它一下现真身？
七、目前确诊有神器
血浆 D-二聚体检测： 小于 500 μg/L 可以排除肺栓塞。发病时会急剧升高血气分析： 发病时 96% 的病人 SPaO2＜80%。氧饱和度正常，可以排除巨大的肺梗死。
螺旋 CT 肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断急性肺栓塞首选的影像学检查，可以发现肺段以上的肺动脉血栓，是确诊的手段之一。
肺动脉造影检查（DSA）：是目前肺栓塞诊断的“金标准”，能够显示直径在 0.5 mm 以上的血管病变。
八、什么样的治疗让你一指定乾坤？
1. 对症治疗：高度可疑或已经检查确诊的患者应绝对卧床，动态监测生命体征，对已高浓度吸氧，血压下降者予以升压药。
2. 溶栓治疗：确诊情况下，无溶栓禁忌症及早溶栓。目前临床常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、r - tPA、瑞替普酶等。
3. 抗凝治疗：对于可疑或已经确诊为急性肺栓塞的患者，抗凝治疗是一项非常重要的基本治疗方法。
4. 介入治疗及外科手术治疗： 静静导管碎解和抽吸血栓；肺动脉血栓摘除术；腔静脉阻断术。
九、急性肺栓塞来势汹涌，预后让人惊魂？
大面积急性肺栓塞，住院病死率 30%；次大面积急性肺栓塞，住院病死率 5 - 10%；非大面积急性肺栓塞，住院病死率可小于 5%，早诊断早治疗是影响预后的主要因素。所以对深静脉血栓的预防非常重要。
十、一身冷汗，这字能不能提前签？
医疗有原则，做事把分寸，核心制度厘清，行医方得安心。病情瞬息万变，不该签的字千万不可提前签啊！
作者：戴佳文
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