肥胖死亡风险可增加100%！最新共识：3大类减肥方式，6种减重药物 | 2024 ESC

在过去的40年中，全球肥胖发病率增加了一倍之多，影响着近10亿人，相当于每8个人就有1人患有肥胖。最新的欧洲心脏病协会（ESC）《肥胖和心血管疾病临床共识声明》（下简称“共识”）指出，相比于体重正常人群，肥胖患者全因死亡风险增加了50%~100%，其中67.5%的死亡风险增加可归因于心血管疾病（CVD）。事实上，肥胖本身就是一种疾病，可造成患者生活质量下降，预期寿命缩短等危害。

该共识在ESC 2024年会上发布，总结了肥胖的流行病学和病因学的当下临床证据，肥胖、心血管危险因素和心脏病之间的相互作用，以及关于肥胖和心脏病患者的临床管理、减肥策略等。共识内容同步发表于European Heart Journal和European Journal of Preventive Cardiology上。本文为读者着重介绍关于肥胖和心血管的危险因素、减肥策略等。

截图来源：European Journal of Preventive Cardiology

肥胖的定义与病因

超重/肥胖指异常或过度脂肪堆积导致的健康损害。以下为世界卫生组织（WHO）对肥胖的定义，需要说明的是，对于中国人群体重指数（BMI）24~28 kg/m²即为超重，BMI≥28 kg/m²即为肥胖。

• 超重：BMI 25~29.99 kg/m²

• 1级肥胖：BMI 30~34.99 kg/m²

• 2级肥胖：BMI 35~39.99 kg/m²

• 3级肥胖：BMI ≥40 kg/m²

广义上，肥胖主要是能量摄入过多，消耗过少，但同时也受到神经生物因素、遗传、心理因素等的影响。特别需要关注的是久坐行为，久坐行为会随着时间的推移而增加，能量消耗明显降低，导致体重增加，就更不愿意活动，从而继续延长久坐时间，进一步增加体重和相关心血管疾病风险，变成恶性循环往复。既往研究发现，久坐不动的人死亡率更高，但只要每天有60~75分钟的中等强度体力活动就可以减少死亡风险。

对超重/肥胖人群的4大管理建议

糖尿病

肥胖与糖尿病之间具有很强的关联性。大约80%~85%的2型糖尿病患者同时存在超重/肥胖问题，而相比于体重正常的人群，超重/肥胖人群罹患糖尿病的风险高出近3倍（20% vs. 7.3%）。因此，对于糖尿病高风险人群（包括超重/肥胖）应定期接受糖尿病筛查，尤其是45岁之后。已经确诊的2型糖尿病患者，积极减肥将有益于降糖。此外，胰岛素抵抗是导致2型糖尿病发展的关键因素之一，通常患者在确诊2型糖尿病之前的很长一段时间内，就已经有胰岛素抵抗存在。即使未患有糖尿病，胰岛素抵抗也可以用于预测心血管疾病发生风险。

ESC指南关于2型糖尿病超重/肥胖的管理建议

• 建议超重/肥胖的糖尿病患者设定减重和加强体育锻炼的目标，以改善代谢控制和整体心血管风险（推荐级别：I类；证据等级：A级）。

高血压

随着BMI的增加，从超重/肥胖开始的所有类型肥胖，均与高血压发病率存在线性相关。根据Framingham研究，相比于正常体重人群，超重/肥胖人群更容易罹患高血压，年龄20~49岁男性和女性中，分别有78%和65%的高血压病例可归因于肥胖。即使仅有适度的体重减轻，也可实现具有临床意义的长期血压降低。

ESC指南关于肥胖和高血压的管理建议

• 建议设定稳定且健康的BMI（20~25 kg/m²）和腰围（男性＜94 cm，女性＜80 cm）为目标，以降低血压和心血管疾病风险（推荐级别：I类；证据等级：A级）。

• 对于糖尿病前期或肥胖患者，即使采取了至多3个月的生活干预后，若明确诊室血压≥140/90 mmHg，或诊室血压在130~139/80~89 mmHg，且预测心血管疾病风险≥10%，或存在高危风险时，建议开始降压治疗（推荐级别：I类；证据等级：A级）。

血脂异常

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化疾病的致病因素之一，BMI与其存在倒U型相关性。此外，肥胖与致动脉粥样硬化脂蛋白表型相关，如空腹和餐后甘油三酯、载脂蛋白B（ApoB）、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）水平升高，以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白A1（ApoA1）水平降低。减重可降低致动脉粥样硬化脂质水平。

ESC指南关于血脂测量建议

• 建议对特定亚组人群（包括肥胖）开展ApoB相关风险评估，其可作为LDL-C的替代指标（如适用）以及血脂异常筛查、诊断和管理的主要测量指标（推荐级别：I类；证据等级：C级）。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

OSA患者体重每减少10%，呼吸暂停-低通气指数（AHI，评估OSA严重程度的指标）将降低26%~32%，而体重每增加10%，则AHI将增加32%。若减重联合持续气道正压通气（CPAP）还可降低其他心血管风险因素，如胰岛素抵抗、血压等。

ESC指南关于肥胖睡眠障碍人群的建议

• 肥胖患者需要定期筛查非恢复性睡眠，例如询问患者：“您是否存在入睡、睡眠过程、睡眠时长过长等方面的困扰？频率如何？”（推荐级别：I类；证据等级：C级）。

总之，超重/肥胖者应定期筛查2型糖尿病，特别是年龄＞45岁时。对于肥胖伴有2型糖尿病、高血压、血脂异常和OSA的患者而言，减肥是治疗的基石。

肥胖的治疗策略

肥胖治疗策略整体可分为：生活方式干预、药物干预和手术干预。共识联席主席，来自瑞士伯尔尼大学的Konstantinos Koskinas教授表示：“尽管我们有多种减重方式可选择，但在过去的几十年里，相比于心血管的其他风险因素，肥胖管理受到的关注会更少些。近年来，新型减肥药的出现，被证实有益于心血管结局，这引起了研究人员对肥胖靶点的关注”。

生活方式干预

通常，饮食干预目的是减少500~750 kcal/d的能量摄入，当然具体还需要根据个人体重和活动情况进行调整。可以通过控制食用量、减少或不食用超加工食品（如含糖饮料）、少饮酒，多吃瓜果蔬菜等方式，建立符合自身情况的饮食模式。

体力活动联合饮食干预被视为肥胖的一线治疗策略，目的是减少脂肪含量但避免降低肌肉含量。当前ESC心血管疾病预防指南建议：成人每周至少应有150~300分钟的中等强度体力活动，或75~150分钟剧烈体力活动，以降低全因死亡率、心血管发病率和死亡率，同时进一步建议可每周增加2~3次的额外力量训练。不过，欧洲肥胖研究协会建议：每周应开展200~300分钟的中等强度体力活动，且在体重减轻后维持健康体重。对于无法完成上述运动的肥胖人群，也鼓励日常生活中少久坐，多活动，如每小时起来走动2分钟或爬楼梯。

此外，虽然通过各种营养和多学科干预措施可使体重减轻5%~10%，但如何维持减重后的效果是需要考虑的关键问题。

药物治疗

若通过生活方式干预无法达到减重目标，则使用减肥药可能是合理的。减肥药通常适用于BMI≥30 kg/m²或BMI≥27 kg/m²且存在至少一种体重相关合并症的患者，也多与生活方式干预联用。目前，欧洲药品监督管理局（EMA）和美国FDA批准用于肥胖患者长期体重管理的减重药有6款，分别为奥利司他、纳洛酮/安非他酮、利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽和setmelanotide。原则上，想要实现降低心血管风险和肥胖代谢风险的目的，减重至少应在5%~10%甚至更多。

ESC指南关于胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）建议

• 超重/肥胖伴有2型糖尿病的患者，应考虑使用对体重减轻有影响的降糖药（如GLP-1RA）来减重（推荐级别：IIa类；证据等级：B级）。

• 对于2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病患者，无论基线和目标糖化血红蛋白水平如何，已使用降糖药情况如何，均建议使用已明确对心血管结局有益处的GLP-1RA药物，如利拉鲁肽、司美格鲁肽、dulaglutide、efpeglenatide等（推荐级别：I类；证据等级：A级）。

• 对于超重（BMI≥27 kg/m²）或肥胖的慢性冠状动脉综合征且不伴有糖尿病的患者，建议使用GLP-1RA司美格鲁肽，以减少心血管死亡率、心梗或卒中（推荐级别：IIa类；证据等级：B级）。

手术治疗

减肥手术是有效减重的重要措施之一，但适应证非常严格。腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是沿着胃大弯切除85%的胃（下图左一），而腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）（下图左二）则是将小的胃囊直接连接到空肠。这两种手术类型占了所有减重手术的90%以上。通常，为了避免术后吸收不良，建议筛查和补充微量元素，如叶酸、钙、铁、维生素A等。

目前，内镜手术适应证为BMI 30~40 kg/m²，或BMI ＞27 kg/m²且伴有一种或多种肥胖相关合并症。美国FDA批准内镜袖状胃成形术（下图右一）可用于BMI在30~50 kg/m²的患者。胃内球囊（下图右二）可限制固体食物所需空间，延迟胃排空，增加饱腹感。研究发现，干预9个月后（球囊取出3个月），平均体重可减轻9.1%，但临床实际来看，很多患者在取出球囊后，体重会有所恢复。袖状胃成形术则是一种减少胃体积的手术，临床医生会根据患者偏好、适应证、获益、风险、手术禁忌证等多方面因素，考虑是否采取袖状胃成形术。

▲主要的胃内和外科减重方式（图片来源：参考文献[1]）

ESC指南关于减肥手术的建议

• 当生活方式干预无法维持体重减轻时，肥胖高危风险人群应考虑采用减肥手术（推荐级别：IIa类；证据等级：B级）。

• 对于BMI≥35 kg/m²的高风险或极高风险的2型糖尿病患者，当生活方式干预与减肥药联用无法维持体重减轻时，应考虑采取减肥手术（推荐级别：IIa类；证据等级：B级）。

小结

共识还探讨了肥胖与各种类型心血管疾病的关联，如房颤、动脉粥样硬化性心血管疾病、心衰、心律失常、静脉血栓栓塞和瓣膜病等，本文不做赘述。总之，日益增长的肥胖需要引起我们的重视，积极主动地预防和管理肥胖是很有必要的。生活方式干预仍然是减重的一线策略，必要时可联用药物治疗或手术治疗，但始终需要长期坚持健康的生活方式，以加强和维持减重效果。

参考资料

[1] Konstantinos C Koskinas, Emeline M Van Craenenbroeck, et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement,European Journal of Preventive Cardiology, 2024;, zwae279, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwae279

[2] Two thirds of deaths related to high BMI are due to cardiovascular diseases - ESC Clinical Consensus Statement on Obesity and Cardiovascular Disease. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Two-thirds-of-deaths-related-to-high-BMI-are-due-to-cardiovascular-diseases-ESC-Clinical-Consensus-Statement-on-Obesity-and-Cardiovascular-Disease