尖锋档案:38岁男性ACS合并De-winter综合征1例
2018-04-04 阿拉蕾 中国医学论坛报
De-winter综合征的心电图特点和临床表现是什么,与NSTEMI或STEMI相比,它有何特点?此类青中年ACS患者,应如何制定合理的抗栓药物方案?
病例重点
De-winter综合征的心电图特点和临床表现是什么,与NSTEMI或STEMI相比,它有何特点?此类青中年ACS患者,应如何制定合理的抗栓药物方案?
病例提供者:蔡瀚 福建医科大学附属第一医院
患者,男,38岁。主诉:反复心前区疼痛1天,再发伴加重5小时。
现病史
此次入院前1天,患者平静状态下出现胸闷痛,呈压榨感,位于胸骨下段和剑突下,范围约1巴掌大小,无放射他处,程度不剧,尚可忍受,持续数分钟后缓解,症状与咳嗽、进食、弯腰等无明显相关,无大汗淋漓、晕厥、无反酸、嗳气,无心悸、气促,无恶心、呕吐等,当时未重视,未诊治。此后患者慢走时再次出现胸痛,性质及程度同前,停下休息数分钟后可缓解。
此次入院前5小时,患者休息状态时再次出现胸痛,性质及部位同前,程度逐渐加剧,不能忍受,伴大汗淋漓、恶心感,并呕吐胃内容物1次,量约100 ml,持续约30分钟,休息后不缓解,外院考虑“急性非ST段抬高型心肌梗死”,予硝酸甘油扩冠处理后感胸痛较前稍好转,转诊至我院继续治疗。
我院心电图显示:II、III、aVF、V3-V5、V7-V9导联ST段压低,予以阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,阿托伐他汀40 mg,硝酸甘油扩冠等处理后,患者自感胸痛较前好转。
既往史
体格检查
T:36.4℃,P:102次/分,R:20次/分,BP:146/96 mmHg。神清,颈静脉未见明显怒张。双肺呼吸音清,闻及少许干湿性啰音,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线外0.5 cm,心率:102次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛,双下肢无明显浮肿。
辅助检查
心彩超:左心增大(LVDd 5.32 cm,LVDs 3.9 cm),室间隔增厚;左室壁节段性运动异常,整体LVEF轻度下降(51.72%)。
TNI(急诊):7.00 ng/ml。
心电图
入院诊断
1、急性非ST段抬高型心肌梗塞,Killip II级。
治疗经过
用6F JL3.5及JR3.5造影导管,造影结果显示:LM未见狭窄,osLAD90%狭窄,TIMI血流3级;pLCX心肌桥,收缩期压缩30%,OM未见狭窄,TIMI血流3级;RCA优势型,RCA、PLAT、PDA未见明显狭窄,TIMI血流3级。拟对LAD行PCI治疗。
经鞘内补充肝素4000 u,经6F ST 3.5,将Runthrough导丝送至LCX远端,将Versaturn导丝送至LAD远端,沿Versaturn导丝送入TREK球囊2.5×15 mm至LAD病处,以8-10 atm压力扩张,复造影残余狭窄30%-50%。
沿Versaturn导丝送入Xience Prime支架4.0×15 mm至LAD病变处,精确定位后先后均以14 atm压力释放,复造影支架贴壁良好,再沿Versaturn导丝送入TREK球囊2.5×15 mm至LAD病处,沿Runthrough导丝送入TREK球囊3.0×8 mm至osLCX,两球囊近端平齐后行“Y”支架吻合,精确定位后先后均以6-8 atm压力对吻扩张,复造影支架贴壁良好,未见明显残余狭窄,TIMI血流3级。术中造影剂用量约180 ml,术顺。
术后用药:拜阿司匹林 0.1 g qd,氯吡格雷 75 mg qd,阿托伐他汀 20 mg qn,美托洛尔缓释片 95 mg qm,潘妥洛克片 40 mg qd,培哚普利 8 mg qd。
主要PCI图
临床思辨
目前大多数国内外指南对于ACS的患者推荐首先使用替格瑞洛,由于De-winter综合征常见于青中年男性,GRACE评分和CRUSADE评分常较低,风险评估为低危,故首先考虑予以氯吡格雷双联抗血小板聚集,随后根据患者的基因代谢类型调整用药。
使用替格瑞洛作为De-winter综合征双联抗血小板聚集的首选药物,目前缺乏大型临床研究。笔者认为,针对De-winter综合征,基因型为中、快代谢的患者,使用氯吡格雷和替格瑞洛获得的临床获益可能是相当的,但是替格瑞洛会适当增加出血风险。
对于这类青中年患者来说,往往是家庭的顶梁柱,不能停止繁重的社会工作,氯吡格雷每日1次的服药频率显然比替格瑞洛每日2次的服药频率获得的依从性高。
其余二级预防的用药,因这类患者较少合并高血压,ACEI和β受体阻滞剂的药量常使用不足。笔者认为,正是因为这类患者本身一般情况较好,在住院过程中可大胆进行ACEI和β受体阻滞剂最大剂量滴定,力争在出院时达到最大可耐受剂量。
本例患者未合并高血压,住院过程中使用8 mg的培哚普利和95 mg的美托洛尔缓释片,患者能够耐受,未出现低血压和心动过缓,这为广大医疗同仁提供了参考价值。
De Winter综合征
De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现,其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死(STEMI)超急性期ECG表现模式。其心电图特点表现为:
胸前V1-6导联J点压低1-3 mm,ST段呈上斜型下移,随后T波对称高尖。
QRS波通常不宽或轻度增宽。
部分患者胸前导联R波上升不良。
多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
临床特点为:
约占ACS患者的2.0%。
急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变,约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段,86%患者术前LAD血流为TIMI 0-1级,急诊PCI术后该ECG现象消失。
与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比,有此ECG表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症。
本例患者符合De Winter综合征心电图及临床特点,诊断明确。 De winter综合征与NSTEMI or STEMI相比,因其与非ST段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符,不能归为非ST段抬高型ACS,且由于其ST段一般始终不会抬高,也不能归为ST段抬高型ACS。故目前认为是一种特殊类型的高危ACS。
目前临床上对De Winter综合征认识不足,如若按GRACE评分进行分时诊疗,极易延误病情,使患者发展为STEMI。故在遇到青中年男性,较少心血管病危险因素,心电图符合De winter综合征改变时,应高度重视,尽快行急诊血运重建。
本例是1例典型的De-winter综合征患者,在急诊手术中,发现前降支开口处重度狭窄,介入治疗中应注意对回旋支的保护,前降支支架释放后,应酌情对开口处行对吻扩张,对吻扩张是球囊大小的选择应根据血管直径。
用药小贴士
近年来,欧美ACS指南对新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐。但是,“东亚悖论”现象对东亚ACS/PCI患者的抗血小板治疗提出挑战。
“东亚悖论”中指出,东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点。一方面,东亚ACS/PCI患者高血小板反应性更多,但是缺血风险与白人相似甚至更低。另一方面,具有更高的出血风险。
PLATO研究中,新型P2Y12抑制剂降低缺血风险,不增加出血风险。但是,基于东亚人群的PHILO研究、KAMIR-NIH研究等,结果显示,替格瑞洛复合终点事件相对发生风险高于氯吡格雷。
作者:阿拉蕾
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