ICU患者应该进行早期活动的10个理由
2019-01-18 杨梅 重症医学
前言 过去10年，人们对许多危重病幸存者出现持久损害的关注越来越多，对他们早期运动及康复治疗的兴趣也日益增加。本文阐述了ICU患者应该接受早期活动及康复治疗的10个理由。
前言
过去10年，人们对许多危重病幸存者出现持久损害的关注越来越多，对他们早期运动及康复治疗的兴趣也日益增加。本文阐述了ICU患者应该接受早期活动及康复治疗的10个理由。
1、能够减少卧床的并发症
卧床和制动对骨骼肌肉系统的负面影响非常明显，可以引起肌肉结构、收缩力及携氧能力的改变，并产生胰岛素抵抗。此外，卧床也与全身抗炎与促炎介质平衡的改变及微血管功能紊乱有关。危重病卧床患者早期即可迅速发生肌肉萎缩，第一个10天内的肌肉萎缩超过30%。超声可以测量到肌肉质量的迅速减少，同时伴有肌力及功能的减退。与单纯卧床相比，危重病卧床患者可能会出现肌肉的进一步丢失，因为炎症、镇静、糖皮质激素及神经肌肉阻滞剂的应用等因素会产生潜在的协同作用。值得注意的是，在对220名ARDS幸存者进行为期两年的随访后发现，ICU卧床持续时间是与肌力减弱密切相关的独立危险因子。
2、能够消除ICU获得性虚弱（ICUAW）的后遗症
ICUAW可见于20-50%的患者，与长期生存、身体机能以及与健康相关的生活质量的恶化有关。早期活动和康复治疗可以缓解肌力减弱，改善ICU出院患者以病人为中心的预后。
3、能够缓解感知障碍
患者、环境、文化及流程相关问题是实施早期活动的主要障碍。但是，有许多策略能够成功地克服这些障碍，包括建立安全规范、识别各学科中“最大的壁垒”并促进学科间的交流及相互作用。消除这些障碍最终会增加进一步实施早期活动的可能性（见后）。
4、进行早期活动是可行的
作为常规临床实践的一部分，早期活动与康复治疗的成功实施有着大量的文献基础。一项早期的研究证实，绝大多数进行早期活动的机械通气患者在转出ICU时可行走>100英尺 (c. 30 m)。
5、有助于减少镇静药物的使用
早期深镇静会导致拔管延迟，并对神经系统的预后产生不良影响。在ICU优先选择早期活动可以鼓励患者，使之远离深镇静，为临床实践的改变提供更多的理论基础。降低镇静深度及提供早期活动作为集束化治疗的一部分，确实能够使谵妄的发生减半，并使患者的活动加倍。
6、早期活动是安全的
概览5项已发布的有关ICU患者活动与康复治疗的研究，共入选＞700名患者，进行了>3000次的治疗，仅有5个潜在的安全事件报道。此外，一项单中心研究将早期活动作为日常临床实践的一部分对1100余名患者进行了>5200次的治疗，仅有34例(0.6 %)潜在的安全事件报道，其中仅4人(0.07 %)需要治疗。
7、尽早活动有助于改善功能状态
至少有9项已发布的对照研究评估了活动与康复治疗改善ICU患者功能状态的作用（较大规模的实验总结于表1）。这些实验中，功能状态的结果相互矛盾。在进行早期干预（入ICU后1-4天内开始）的4个实验中，身体健康结局的时间点都存在着显著差异，虽然其中两个实验的身体机能为次要结局。另一方面，在三个进行晚期干预（开始于7-14天）的实验中，有两个实验的主要结局，即身体机能无显著差异。值得注意的是，这两个“阴性”实验的对照组也接受了比国际点患病率研究报道的强度更大的康复治疗，并且在“常规治疗”的对照组试验中，功能结局存在差异。
8、能够缓解谵妄症状
发生于ICU的谵妄及转出ICU后认知功能的损害非常普遍。人类疾病和健康的相关研究均提示，运动可以改善神经精神系统的预后。一项小型病例对照研究显示，早期功能性电刺激辅助周期使谵妄的发生率绝对减少62%(p = 0.042)，而一项前后对照研究显示，集束化镇静及运动干预可使谵妄的发生率下降一半。另外，一项随机对照研究（RCT）显示，在ICU实施每日唤醒,同时进行早期康复治疗可使谵妄的发生率减少50%；但在近期，更多无镇静方案康复治疗的RCT中并没有得出类似结果。
9、新技术的开展增加了早期活动的机会
ICU现有技术的应用为早期运动及康复治疗提供了可行的方法。例如，尽早开始神经肌肉电刺激、床旁周期肌力测试或这两种治疗的组合（即功能性电刺激辅助周期）能够为镇静或清醒患者提供肌力训练，有助于保护肌肉结构并改善肌力、增强功能。其他创新策略包括带有内置倾斜台功能或易于外出行走的新病床，以及提供机体及认知两方面康复的互动视频游戏。
10、能够减少资源的总体利用率
从实验至今，早期运动及康复对于ICU滞留时间的影响结果互相矛盾：在一个实验中可见ICU滞留时间缩短及1年病死率、再次入院率的减少；而另一个实验中相同的研究内容则没有发现差异。基于更早的数据，一个保守的金融模型预测了美国医疗保健机构早期康复治疗的净成本节约，但仍有必要做进一步的分析。
结论
第一个有关ICU早期运动及康复治疗的对照试验发布至今仅仅过去了8年。随着几个多位点RCT在世界各地的进行，这一领域正在迅速扩展，但依然存在许多问题，包括活动类型、持续时间、干预强度和频度的选择；解决与镇静有关的问题；明确某个患者亚组是否获益更多，以及明确什么样的结果评价和时间点对于评估最合适。此外，要认识早期活动对危重病及肌肉生物学康复治疗的效果，还需要进行更多的研究。为了更清楚地认识这类干预措施的效果，重要的是使物理疗法、活动、康复、运动干预这些术语以及“早期”干预的定义更准确。这10个理由为进一步探讨ICU早期移动和康复治疗的实施、严格评估及ICU生存经验的增加提供了支持。
作者：杨梅
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