热点文章：陆信武：双烟囱结合转流治疗主动脉夹层术后严重Ⅰ型内漏一例
2016-12-21 血外 血外
1 简要病史： 患者，男，64岁，覆膜支架腔内隔绝(TEVAR)术后十月余。十个月以前突发主动脉夹层在外地某医院施行TEVAR手术，当时术后2周的复查结果还算正常，之后没有复查，直到2015年3月底这次来我院家门诊。门诊CTA检查结果显示原覆膜支架近端锚定区小弯侧严重内漏（Ⅰ型内漏），覆膜支架远端及主动脉真腔严重受压，主动脉假腔扩大内有大量血栓形成，瘤体最大处直径达到8厘米。图1 原覆膜支架近端
1 简要病史：
患者，男，64岁，覆膜支架腔内隔绝(TEVAR)术后十月余。十个月以前突发主动脉夹层在外地某医院施行TEVAR手术，当时术后2周的复查结果还算正常，之后没有复查，直到2015年3月底这次来我院家门诊。门诊CTA检查结果显示原覆膜支架近端锚定区小弯侧严重内漏（Ⅰ型内漏），覆膜支架远端及主动脉真腔严重受压，主动脉假腔扩大内有大量血栓形成，瘤体最大处直径达到8厘米。
图1 原覆膜支架近端锚定区小弯侧严重内漏
图2 支架远端及主动脉真腔严重受压，主动脉假腔扩大
2 本病特点：
严重的TEVAR术后近端Ⅰ型内漏！主动脉随时可能破裂危及生命。再次手术一定要完全彻底地消除内漏。但是覆膜支架继续向主动脉弓近端锚定，又有覆盖左侧颈动脉甚至无名干动脉的可能，术中稍有闪失就可能发生脑梗或死亡。
3 治疗过程：
采用2个覆膜支架以烟囱技术重建无名干动脉(Gore Viabahn 13-100)、左侧颈动脉(Gore Viabahn 9-100)，再用一个新的更大口径的覆膜支架（Gore TAG 45-45-200）近端放置到升主动脉、远端放置到原支架的中段，完全隔绝了原来主动脉夹层术后的近端漏口并且重建了左侧颈动脉及无名干动脉血流，接着用人工血管(Terumo PTFE 7mm)在两侧锁骨下动脉之间构建一个转流通道。整个手术过程非常顺利。术后第二天，患者即恢复饮食，八天后顺利康复出院，出院前的CTA复查结果显示主动脉弓部各分支血流通畅，支架主体位置良好、近远端均无任何内漏。
图3 术后1个月复查内漏消失，分支血管通畅
4 病例回顾与讨论：
随着TEVAR手术量的增加，一些并发症如近端内漏发生率也在增高，如果不能及时发现和正确处理则可能导致夹层破裂危及病人生命。TEVAR术后近端内漏的修复涉及主动脉弓部分支动脉血流，处置不当极易导致脑梗或死亡，治疗方案复杂、风险高且难度大。针对该患者我们设计过更加微创的3个烟囱支架以重建无名干动脉、左侧颈动脉及左锁骨下动脉，术中发现左侧腋动脉管径较细，无法植入动脉鞘。术者也考虑到经左锁骨下动脉向主动脉近段放置烟囱支架可能会引起3个烟囱支架排列不理想或相互挤压，经左锁骨下动脉向主动脉远端放置烟囱支架又因为有第一次手术放置的覆膜支架而路径太长，故而改用了上述的治疗方案，术后3个月的复查结果良好。
图4 术后3个月复查内漏消失，分支血管通畅，真腔变大
作者：血外
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