5例青年脑梗死患者病因及机械取栓治疗临床分析
2019-10-22 贺国华 王振 中国实用神经疾病杂志
青年脑卒中最新定义为年龄＜45岁患者，尽管脑卒中发生率与年龄呈正相关，但近年来青年患者脑卒中发生率逐年增加。青年脑卒中病因有其自身特点，如颈动脉夹层、心源性栓塞等常见。青年脑卒中患者大血管闭塞后积极进行机械取栓治疗，疗效相对较好。
青年脑卒中最新定义为年龄＜45岁患者，尽管脑卒中发生率与年龄呈正相关，但近年来青年患者脑卒中发生率逐年增加。青年脑卒中病因有其自身特点，如颈动脉夹层、心源性栓塞等常见。青年脑卒中患者大血管闭塞后积极进行机械取栓治疗，疗效相对较好。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本研究回顾性分析2017－04—2018－04入院的首发急性青年（年龄≤45岁）脑梗死患者5例，随访3个月，男3例，女2例；年龄12～29岁，中位年龄28岁；入院时NIHSS评分11～35分，中位数15分。见表1。
1.2 病史及辅助检查
5例患者中3例NIHSS评分≥15分的患者出现意识障碍，2例后循环梗死患者临床症状呈进行性加重且均出现意识障碍。5例患者中1例合并系统性红斑狼疮，1例合并高脂及高尿酸血症；均无明显心律失常及心脏疾病等病史；均进行急诊脑血管造影提示，2例基底动脉闭塞，2例右侧大脑中动脉闭塞，1例右侧大脑中动脉＋右侧颈内动脉闭塞；1例狼疮抗体及炎性指标升高。见表1。
1.3 病因
5例患者中明确病因为脂肪栓塞1例（图1～3），发病前有面部自体脂肪填塞术，介入手术过程中吸到脂肪颗粒确诊。颈动脉夹层1例，发病前有颈部外伤史，造影提示颈部血管夹层。可能病因为系统性红斑狼疮1例，有系统性红斑狼疮病史，狼疮相关免疫指标阳性。可能大脑中动脉夹层1例，无其他危险因素，在运动过程中发病。不明原因1例，常规各项检查未找到明确病因。见表1。
图1 导管吸出的血栓及脂肪颗粒
图2 CT平扫见低密度脂肪颗粒
图3 颈部CTA可见颈内动脉低密度脂肪颗粒
2.治疗及预后
5例患者在常规治疗基础上均进行了血管内治疗。基底动脉闭塞2例患者中，1例采取单纯中间导管吸栓后1次开通血管，1例中间导管吸栓后再支架拉栓1次开通血管。右侧大脑中动脉闭塞3例患者中，1例脂肪栓塞患者采用单纯中间导管吸栓后部分血管再通，1例采取单纯支架拉栓开通血管，1例采取导管吸栓联合支架拉栓开通血管。介入耗材中间导管为DAC 057导管，使用拉栓支架为Solitaire AB或Trevo。1例脂肪栓塞患者住院期间因多器官功能衰竭死亡。随访3个月，1例MRS 3分，该患者起病NIHSS评分35分；3例MRS≤1分。有效血管开通率（TICI血流3级）达到80%，临床治疗有效率达80%。见表1。
表1 本组病例概述
3.讨论
3.1 病因
青年脑卒中是指＜45岁发生的卒中，占脑卒中的5%～15%。病因包括：（1）动脉病变：动脉粥样硬化（主要原因）；非动脉粥样硬化：动脉夹层、烟雾病、炎性病变、辐射所致动脉病变。（2）心源性卒中：心脏瓣膜和心内膜病变、心律失常、卵圆孔未闭、心脏黏液瘤。（3）高凝状态：抗磷脂抗体综合征、高黏血症、蛋白C/S缺乏。（4）其他：偏头痛、口服避孕药、特发性。澳大利亚国家卒中临床指南指出，小儿脑梗死病因主要有感染、外伤、心脏疾病、血管畸形等。龚家俊等报道40例小儿脑梗死患者，感染占40%，外伤占15%，不明原因占17.5%，其他有烟雾病、先天性心脏病、系统性红斑狼疮、HIV等。
PETER等研究发现，脑动脉血栓病理检查血栓成分可能与血栓来源有相关性，富于红细胞的血栓与非心源性有关，而富于纤维蛋白的血栓与心源性关系更密切。本文5例患者明确病因脂肪栓塞1例，颈动脉夹层1例，可能病因系统性红斑狼疮1例，可能大脑中动脉夹层1例，不明原因1例。自体脂肪移植术是局部凹陷畸形的常用方法，脂肪栓塞是其严重并发症。脂肪栓塞发生与动静脉血管损伤及脂肪细胞损伤有关。为寻找青年患者脑梗死病因，需详细询问病史，同时应常规进行心脏影像、头颈部血管影像学、凝血功能、免疫学、及血栓成分病理学检查等。
3.2 大血管闭塞急性脑梗死血管内治疗
急性大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识（2017）指出，对于≥18岁的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中患者，行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。美国AHA/ASA 2015指南指出，对于一些年龄＜18岁的急性缺血性脑卒中患者，使用支架回收器进行血管内治疗可能是合理的。支架取栓是目前取栓的主流模式，支架取栓的优势：再通率高，预后较其他方式好。但单一支架取栓不能应付多种情况：大负荷血栓不能快速取出；血栓逃逸远端、其他分支；部分类型的血栓不适用，如脂肪栓塞；原位斑块狭窄导致闭塞需球囊扩张或支架植入。
实际工作需根据不同闭塞病变选择相应的手术材料。作者认为，如果考虑基底动脉栓塞的患者，可以首先使用中间导管抽吸，中间导管容易到位，抽吸血栓成功率较高，花费低；对于年龄大且原位狭窄患者，不宜过多复杂操作，动脉溶栓有时候可能是一种简单有效方法。2017年美国卒中大会公布的ASTER研究对比研究了抽吸与拉栓技术，二者在有效性及安全性方面没有差别。
3.3 青年脑卒中患者血管内治疗临床预后
青年脑卒中患者病因主要为栓塞，大血管本身无明显病变，进行血管内支架拉栓或吸栓治疗血管开通率高；另外，患者年龄小，脑组织修复及代偿好，临床预后普遍较好。本文4例患者取得较好临床预后，有效率达80%。1例脂肪栓塞患者通过导管吸栓达到部分血管再通，但最终因多器官衰竭死亡。对于＜18岁青少年及儿童患者，血管内治疗同样可以取得较好效果。由于目前缺乏高质量RCT循证证据，需进一步探索。
原始出处：
贺国华,王振.5例青年脑梗死患者病因及机械取栓治疗临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2018(16):1842-1846.
作者：贺国华 王振
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