脑瘫患儿体外循环下房间隔缺损修补术麻醉管理一例
2019-12-13 方楚龙 王小燕 云南医药
病例患儿，女，3岁，汉族，体重10kg，身高86 cm，ASAⅢ级。因“发现先天性心脏病3年”入院，拟在全麻体外循环下行“房间隔缺损修补术”。既往无传染病病史，无手术、外伤史；孕35周+4天早产儿，出生后诊断“喉软化”，未经治疗；既往因反复“肺炎”住院治疗后痊愈出院；1岁时诊断为“脑瘫”，行康复治疗。
病例患儿，女，3岁，汉族，体重10kg，身高86 cm，ASAⅢ级。因“发现先天性心脏病3年”入院，拟在全麻体外循环下行“房间隔缺损修补术”。既往无传染病病史，无手术、外伤史；孕35周+4天早产儿，出生后诊断“喉软化”，未经治疗；既往因反复“肺炎”住院治疗后痊愈出院；1岁时诊断为“脑瘫”，行康复治疗。
术前血常规、肝肾功能和水电解质未见明显异常；耳鼻喉科会诊行鼻内窥镜检查：声门及会厌未见明显异常；心脏彩超：先天性心脏病，房间隔缺损，下腔型，继发孔型，约1.6 cm，左向右分流，PASP40mmHg；小动脉导管未闭；三尖瓣轻度关闭不全；肺静脉异位引流待排。麻醉管理：术前禁食8h，禁饮2h。病房带右上肢外周静脉入室，接ECG，SPO2，无创血压，行左桡动脉穿刺置管并持续监测IBP。诱导前IBP96/60mmHg，HR128bpm，SPO2 100%。
麻醉诱导前肌注盐酸戊乙奎醚0.1mg。面罩供氧去氮后行麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1mg、丙泊酚25mg、顺阿曲库铵1mg、舒芬太尼20μg，普通喉镜下行气管插管，ID：4.5mm，深度12.5 cm，听诊双肺呼吸音对称，设定麻醉机为PCV模式：PINSP15 cmH2O、RR30次/分，维持PETCO2 35～45mmHg。体外循环过程中口温维持在30℃～35℃。
麻醉维持：持续泵注顺阿曲库铵1μg·kg-1·h-1，舒芬太尼2μg·kg-1·h-1、右美托咪啶1μg·kg-1·h-1，并以1%七氟烷持续吸入，术中泵注多巴胺和米力农（根据血压调整剂量）维持循环稳定。手术过程顺利，术中血流动力学平稳，手术时间147min，体外循环时间43min。术毕，患儿窦性心率108bpm，IBP85/55mmHg，麻醉未清醒，带气管插管转入ICU继续监护治疗。术后情况：术后第1d上午09：55顺利拔除气管插管，呼吸循环平稳。术后第2d转回普通病房，予积极内环境调控、维持循环稳定、营养支持等治疗，术后17d康复出院。
讨论
脑性瘫痪简称脑瘫，是指在围生期因缺血缺氧、感染、产程异常等因素导致的一种脑组织慢性不可逆病变，临床表现为中枢性运动障碍及姿势异常,可伴有智力低下、癫痫、视力障碍及行为异常。如果有延髓功能障碍，还可导致患儿正常的呼吸道保护性反射消失，引起慢性误吸、肺炎反复发作、反应性气道损害和肺实质的病变。
本例患儿年龄小、体重轻，平素体质欠佳，饮水后易呛咳，咳嗽反射差，易发生分泌物潴留，又拟行先天性心脏病矫治术，术后发生肺不张和肺部感染机率更高，因此术前给予抗胆碱药是有必要的。脑瘫患儿常伴有异常的心理行为，为了更好地实施麻醉、保证围术期安全和减少相关不良反应，麻醉前给予适量镇静药可减少诱导过程中的痉挛。
阿曲库铵在肝内由酯酶水解和Hofmann消除，作用时间短，分解产物无肌松作用，在脑瘫患儿行选择性脊神经后根切断术中合理使用可以维持肌肉对电刺激的正常反应。顺阿曲库铵是阿曲库铵的同分异构体之一，本例患儿我们选择顺阿曲库铵作为肌松药。七氟烷是一种较新型吸入性麻醉药，目前已广泛应用于临床麻醉，因具有呼吸道激性小、麻醉诱导和苏醒快等特点，尤其适用于小儿麻醉。
黄建盛等研究结果认为七氟烷吸入麻醉在小儿脑瘫矫形手术安全可靠、简单方便，本例术中持续吸入1%七氟烷，既发挥了七氟烷的镇痛作用，又利于麻醉深度的控制。小儿脑瘫常伴有全身肌张力和肌力增高，通常认为，减少患儿全麻苏醒期躁动的发生意味着麻醉后苏醒质量改善，便于术后管理。
右美托咪啶是一种新型的高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有一定的镇静、镇痛、抗焦虑等作用，不仅可以减少七氟烷的用量，还可降低脑瘫患儿七氟烷麻醉苏醒期躁动的发生和程度，已被广泛应用于脑瘫患儿的麻醉中。对于脑瘫患儿，静脉与吸入复合麻醉可发挥协同作用，易于保证、调控术中的麻醉深度，从而降低机体对手术的应激反应，因此能更好的满足此种手术的需求。但是，脑瘫患儿应避免使用琥珀胆碱、氯胺酮等麻醉药，以免发生肌性并发症、躁动和谵妄等不良反应。
据报道部分脑瘫患儿可发生癫痫，大多数麻醉药有抗惊厥作用，但某些药物如安氟醚、依托咪酯等可能会诱发癫痫发作，一般也不使用。鉴于脑瘫患儿合并先天性心脏病手术病例的不足，如何为此类患儿提供合理的术中麻醉管理尚需更多报道和研究。
原始出处：
方楚龙,王小燕.脑瘫患儿体外循环下房间隔缺损修补术麻醉管理一例[J].云南医药,2019,40(01):66-67.
作者：方楚龙 王小燕
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