JOT:重建胸锁关节韧带新方法
2014-05-20 伊文 丁香园
胸锁关节脱位在临床中并不常见,多由高能量直接或间接暴力造成。大部分胸锁关节脱位可非手术治疗,其手术指征仍不明确,大多学者认为对反复脱位、陈旧性脱位、难复性脱位、存在持续性疼痛、功能活动受影响者、患者要求较高者可选择手术治疗。【原文下载】 一般手术方法有克氏针、张力带固定、空心螺钉、钢板内固定等,上述方法术中有刺伤胸腔内脏器,术后有内固定物移位损伤胸腔内脏器等风险。美国Gaines教授介绍一种新方
胸锁关节脱位在临床中并不常见,多由高能量直接或间接暴力造成。大部分胸锁关节脱位可非手术治疗,其手术指征仍不明确,大多学者认为对反复脱位、陈旧性脱位、难复性脱位、存在持续性疼痛、功能活动受影响者、患者要求较高者可选择手术治疗。【原文下载】
一般手术方法有克氏针、张力带固定、空心螺钉、钢板内固定等,上述方法术中有刺伤胸腔内脏器,术后有内固定物移位损伤胸腔内脏器等风险。美国Gaines教授介绍一种新方法重建胸锁关节韧带治疗胸锁关节脱位,能提供关节稳定性,降低术中、术后风险。
方法如下:
该方法使用一种Zip Loop器械和股薄肌腱或人工肌腱重建胸锁韧带和胸锁前关节囊(如图1)。该器械有四部分:引导线(Passing Suture)、钛纽扣钢板、肌腱环(Graft Loop)、前进环(Advancing Loop),线均为不可吸收线;拉紧前进环,肌腱环缩小并靠近钛纽扣钢板,前进环只能拉紧、不能再次放松。
1、患者取平卧位,以胸锁关节为中心取前侧小“L”型切口。显露胸锁关节盘,牵拉胸骨近端向前半脱位或脱位。
2、建立锁骨侧通道:使用3.5mm钻头在锁骨近端关节面前下方钻入锁骨髓腔(至少长2.5cm),建立髓腔通道;再在对应锁骨近端上方钻孔(2.5mm钻头),使之与髓腔通道末端相通;打磨髓腔通道,空间大小必须能容纳下钛纽扣板及双股肌腱。
建立胸骨柄侧通道:使用3mm高速磨钻;距胸骨柄上缘1cm、外侧缘1cm处各钻1孔,注意磨钻只需钻透单侧骨皮质;再在对应的股骨柄关节面侧钻2孔分别与之相通,骨勾打磨、扩张通道。
3、准备股薄肌腱,两侧尾端简单用缝线编制;引导线牵引钛纽扣板通过锁骨髓腔隧道,放置在锁骨上后方合适位置(如图3);股薄肌腱穿过肌腱环,使2股肌腱位于锁骨髓腔内,两尾端分别穿过胸骨柄侧两通道,尾端在胸骨柄侧通道外预留约2cm。
4、拉紧前进环,牵拉2股肌腱进入锁骨髓腔内(约1cm)(如图5),保持肌腱最大张力拉紧2侧肌腱尾端,尾端打一方结,用可吸收缝线缝合尾端方结,使之牢靠(如图6)。
5、磨钻在锁骨近端骨面打磨粗糙面,用大号编制线将肌腱末端缝于锁骨近端粗糙骨面上(如图7)。再次拉紧前进环,完成重建,剪断前进环。
术后康复:
作者采用该技术治疗4例服役军人患者,术后效果满意,1例急性难复型后脱位,3例陈旧性前脱位。
该技术未重建肋锁韧带,是否需要重建肋锁韧带一直存在争议。作者基于以下原因认为无需要重建肋锁韧带:一重建肋锁韧带需术中暴露第一肋骨及内固定置于第一肋上,增加术中、术后风险;二Wallace等尸体研究表明只切断肋锁韧带后胸锁关节仍稳定,而保留肋锁韧带,切断前侧胸锁韧带或胸锁关节盘后关节不稳定。
作者:伊文
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