真假甘油三酯？血清指数设置助力“去伪存真”

前 言

近年来随着检验技术的飞速发展及各种先进设备的使用，诊断结果变得更加准确，但分析前质量控制却被医生和检验人员所忽视[1]。医学实验室检测会受到样本基质中各种内源性或者外源性成分的影响，如常见的溶血、脂血和黄疸等，而由于方法学的局限性和数据分析上的限制，这些情况所带来的干扰很难预测。

肉眼判断标本质量，由于主观性强、耗时长、无法标准化等，不能准确反应标本的真实情况。近年来，随着实验室向自动化、智能化发展，流水线在我国得到大力推广，自动化检测系统只有具备评估标本质量的能力，血清指数分层设置才能在审核时自动拦截不合格标本[2]。

本科室在引入某品牌生化仪配套的血清指数试剂后，通过血清指数测定值（HIL）结合生化项目分析，成功拦截多个异常状态样本。下面分享前段时间遇到的两个与脂浊指数有关的病例，看看笔者如何利用血清指数测定值关联项目在工作中“去伪存真”。

血清指数介绍：

1、溶血指数（H）：监测标本溶血程度，数值越高，代表溶血程度越高；

2、黄疸指数（I）：监测标本黄疸程度，数值越高，代表黄疸程度越高；

3、脂血指数（L）：监测标本混浊程度，数值越高，代表脂血（浊度）越高；

案例经过（一）

患者，男性，44岁，健康查体，生化项目结果如下（图1）：

图1 多项生化结果

由于LIS设置了血清指数关联项目的检验校验，该结果在审核过程被拦截下来，笔者留意到，该标本在首次检测结果中，脂血指数（L）高达374，但甘油三酯（TG）竟只有1.27mmol/L？

虽说TG浓度的高低并不能完全代表脂浊程度，但出现脂血最常见的原因就是TG浓度升高。L指数如此之高，而TG检测所得的结果却在参考范围内的情况实属罕见，笔者当即查看标本状态以及TG的反应曲线，结果如下（图2、3）：

图2 标本状态，乳糜样严重脂浊

图3 TG反应曲线

蓝色圆点代表该脂血标本曲线，紫色三角点是正常标本对照曲线

我科TG采用的是某生化品牌原装单试剂，方法学为酶比色一点终点法，正常的TG反应曲线是在加入样本与试剂后，随着产物的增加，上升达稳定后便一直维持平衡状态（见图4）。

仔细观察图3患者TG反应曲线，可发现在加入样本与试剂后，反应曲线快速上升，随后很快便下降至平衡，熟悉生化反应曲线的都可以看出，这是由于血清中TG浓度过高导致反应体系早早结束，以至于生化仪错误读点误判结果。

随后笔者手动选择该项目在仪器上的最佳稀释倍数（1：5，已验证）后重新上样，得到结果如下（图4）：

图4 稀释后TG的反应曲线

经稀释复测后，该标本的TG结果为44.9mmol/L，远远高出参考范围（我科TG参考范围为0-2.25mmol/L，临床可报告范围为0-50mmol/L），查看反应曲线无异常，由此笔者判定这个才是TG的真正结果。

那为何该标本首次反应曲线如此异常，但仪器却没有对TG进行自动稀释复测或出现任何报警信息（如>Kin）提示？经查看仪器试剂参数，虽然该反应触发了前带检查规则，但是经过计算却“逃过”了监测，TG规则如下（图5）：

图5 反应曲线及仪器设置的报警规则公式(反应曲线图片来源于厂家)

该标本TG反应曲线的第2、4、10、14个点分别对应的吸光度是：11331、13753、20435、13420，代入公式后算出的数值为-2.896，恰好比-3大那么一点点从而“逃过一劫”。

案例经过（二）

患者，女性，80岁，因颅内出血收治于我院重症医学病科，某日该患者生化结果、标本状态及甘油三酯（TG）反应曲线如下（图6-8）：

图6 患者结果数据

图7 标本状态

图8 该患者第一次TG结果超仪器线性

上图为仪器自动稀释后得出的结果

该患者的甘油三脂（TG）结果高达13.35mmol/L，但脂血指数（L）却只有3，一下子又引起笔者注意，查看对应的血清居然是正常的透明外观。要知道，据实验室经验，TG浓度一般超过8-9mmol/L，血清外观有轻度乳糜样混浊，L指数至少也有30以上。究竟是什么原因使L指数与TG相关性如此之差呢？笔者立即分析样本和查阅患者信息排查原因。

1.排查分析中质量问题：经查看，当日仪器运行正常，试剂质控在控，标本复查后结果一致，反应曲线也是正常的。

2.查阅患者信息分析：该患者的诊断为颅内出血，浏览病历及医嘱发现了端倪（图9）：

图9 该患者医嘱

该患者的长期医嘱中有一项是每日一次的250ml甘油果糖氯化钠注射液（临床上主要用来治疗脑梗塞，脑出血，蛛网膜下腔出血，颅脑外伤，脑肿瘤，脑部炎症引起来的颅内压升高和脑水肿等），且在采血检查前一个小时内才完成该药物注射。

而我科TG检测的原理主要是通过脂蛋白脂肪酶（LPL）将甘油三酯全部分解为甘油，后续是基于Trinder反应的检测[3]，所以在采样前患者所注射的甘油果糖氯化钠必然会对TG检测结果造成影响！随后笔者致电临床医生，告知该患者甘油三酯检测结果升高的原因，建议回退标本，停药后再复查血脂项目。

总结分析

血清指数是通过计算稀释后的样本在双波长下测定的吸光度的差异，半定量给出血清/血浆样本中脂血、溶血和黄疸的数值，有助于评估样本的测量是否受到脂血、溶血、黄疸的干扰[4]。

（1）案例一

首次上机的TG反应曲线恰好避过仪器监测规则，在异常的情况下依然没有报警提示，而TG检测数值恰好又落在参考范围内，如果没有引入血清指数，一个错误的报告很有可能会发出。因为在数量庞大的标本前提下，要做到上机前后核对每一个标本的状态是十分耗时、耗力的。

（2）案例二

根据TG检测结果与血清指数结合分析，成功找出一例因外源性药物影响导致患者甘油三酯检测结果偏高的病例。通过主动与临床联系，对检测结果进行解读并告知注意事项，一方面可以引起临床医生注意，另一方面也可以避免因结果偏高导致后续检查，减轻病患的经济压力。

（3）

除了本文的两个跟脂血指数有关的案例，其实还有许多因标本异常状态而导致结果不准确的情况，比如溶血会影响钾离子、转氨酶、乳酸脱氢酶等检测，黄疸会影响血氨、果糖胺等检测。在“完美”的检测系统出现以前，标本异常状态监测仍是我们日常检验工作中十分棘手的“对手”之一。

（4）

随着检验标本的日益增多，肉眼观测标本状态变得费时费力，且肉眼观测有一定的主观性，容易漏检，而引入血清指数，使标本状态的监测成为检验中的一部分，可通过自动审核主动拦截不合格样本减轻工作量，也可以把血清指数中的HIL数据化，通过与相关项目结合分析，有利于得出一个更加准确可靠的检验结果。

参考资料

[1]赵树波，邢国燕，刘俊平，程丽红.血清指数对标本外观的监测及临床应用[J].中国医学创新，2013，10(30)：87-89.

[2]童飞，孙丹丹，张鑫垚，高学慧，张瑞丽，黄伟芳，黄琳，秦绪珍.血清指数分层设置在罗氏生化检测系统中的应用[J].生命科学仪器，2020，18(02)：65-69.

[3]德国罗氏甘油三酯检测试剂盒（比色法）说明书.

[4]德国罗氏血清指数检测试剂盒说明书.