JAMA Netw Open：王伊龙团队发现轻型卒中72小时内双抗治疗是否有效（INSPIRES亚组研究）？

急性轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）与90天内发生继发性卒中的高风险密切相关（8%~10%的患者）。目前，双重抗血小板治疗（DAPT）被视为预防此类患者早期复发性卒中的重要策略。多项研究已经评估了氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案在急性TIA或轻度缺血性卒中患者中的有效性和安全性。基于这些试验结果，现行指南建议对轻度卒中或TIA患者在卒中发生后的早期（24小时内）启动短期（21天或30天）的氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。这些发现指出了DAPT在预防继发性卒中时存在的一个有限的时间窗口。

然而，对于发病时间窗超过24小时的患者，DAPT的效益与风险尚不明确。当前在不同起始时间窗内应用DAPT的有效性和安全性的数据较为匮乏，尚缺乏针对卒中发作后24~72小时内患者的大规模临床试验。

CHANCE、POINT、THALES等临床试验开启了轻型卒中/高危短暂性缺血性发作（TIA）患者发病24小时内的双抗治疗时代，2023年发表在NEJM杂志上的一项双盲、随机、安慰剂对照、2×2析因临床试验——INSPIRES研究将双抗的治疗时间窗扩大到了72小时。INSPIRES研究结果表明在发病72小时内的动脉粥样硬化性轻型缺血性卒中或高危TIA患者，强化抗血小板治疗方案（氯吡格雷联合阿司匹林21天，后续单用氯吡格雷至90天）相比阿司匹林单药显著降低90天卒中风险（缺血及出血性卒中）。详细见：NEJM：王伊龙教授团队发现轻型缺血性卒中双联抗板治疗启动时间窗或延长至72小时（INSPIRES研究）

在轻型卒中/高危TIA的患者中，有颅内/颅外大动脉狭窄的患者卒中再发风险高，且CHANCE、THALES研究的亚组分析结果提示，双抗可有效降低因颅内/颅外大动脉狭窄所致卒中患者90天再发卒中的风险；此外，CHANCE的另一项亚组分析也提示多发性急性脑梗死的患者从双抗中获益。在动脉粥样硬化患者中，部分患者DWI提示多发梗死灶，但是无明显大动脉狭窄，这类患者是否可从中双抗中获益尚无明确证据。因此，基于INSPIRES研究，该亚组分析旨在进一步探究不同梗死模式和有无责任颅内或颅外大动脉狭窄轻型卒中/高危TIA患者中双抗的疗效。

针对这一现状，首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授团队开展了一项亚组分析，旨在探讨氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT方案在降低轻度缺血性卒中及高危TIA受试者90天内新发卒中风险方面的有效性和安全性。该研究特别关注DAPT在卒中或TIA发作后不同时间窗（24-72小时）中的疗效和安全性。研究成果于2024年9月在JAMA子刊上发表。

研究方法

“他汀类药物强化抗血小板治疗急性高危颅内或颅外动脉粥样硬化”随机临床试验是一项双盲、安慰剂对照、多中心、2×2因子随机临床试验，于2018年9月17日—2022年10月15日在中国222家医院进行。

急性轻度缺血性卒中和TIA受试者均纳入本亚组分析，按从症状出现到随机化的时间分组，分为3组（≤24 h；24~48 h；48~72 h），随访受试者90天。所有受试者均在症状出现后72 h内接受氯吡格雷联合阿司匹林（第1天氯吡格雷300 mg负荷剂量，第2天至第90天75 mg/d；第1天阿司匹林100~300 mg，第2天至第90天100 mg/d）或单独服用阿司匹林（第1天100~300 mg，第2天至第90天100 mg/d）。

研究的主要终点是90天内新发卒中（缺血性或出血性）。主要安全性终点是中度至重度出血（根据全球使用链激酶和组织纤溶酶原激活剂治疗闭塞冠状动脉的标准）。

该分析共包括6100例受试者（氯吡格雷-阿司匹林组3050例，阿司匹林组3050例），中位年龄为65岁（IQR，57~71岁），3915例受试者（64.2%）为男性。

在随机化时间为24 h或更短的人群中，在90天内783例受试者中有97例（12.4%）发生了卒中；在24~48 h的随机分组中，2552例受试者中有211例（8.3%）；在48~72 h的随机分组中，2765例受试者中有193例（7.0%）。氯吡格雷-阿司匹林组在90天内新发卒中的风险低于单用阿司匹林组：48~72 h组（5.8% vs 8.2%，HR 0.70，95%CI 0.53~0.94）；24~48 h组（7.6% vs 8.9%；HR 0.85，95%CI 0.65~1.12）；≤24 h组（11.5% vs 13.4%；HR 0.83，95%CI 0.55~1.25）（交互作用P=0.38）。

图1 新发脑卒中风险（主要疗效终点）和氯吡格雷联合阿司匹林治疗新发脑卒中的疗效

图2 随机治疗组和抗血小板治疗组的卒中累积概率（主要疗效终点）的Kaplan-Meier生存曲线

在随机化时间48~72 h的受试者中，氯吡格雷-阿司匹林组有12例（0.9%）发生中重度出血，阿司匹林组有6例（0.4%）发生中重度出血（HR 2.00，95%CI 0.73~5.43），而随机化时间24~48 h的受试者中，氯吡格雷-阿司匹林组有9例（0.7%）发生中重度出血，阿司匹林组有4例（0.3%）（HR 2.25，95%CI 0.68~7.39）发生中重度出血；在24 h内随机分组的受试者中，氯吡格雷-阿司匹林组6例受试者（1.5%），单独阿司匹林组3例受试者（0.8%）（HR 1.57，95%CI 0.36~6.83）（交互作用P=0.92）发生中重度出血。

图3 随机治疗组和抗血小板治疗组的中重度出血累积概率（主要安全终点）的Kaplan-Meier生存曲线

在这项中国抗血小板治疗的随机临床试验的亚组分析显示，轻度缺血性卒中或TIA患者在症状出现后72 h内开始使用氯吡格雷和阿司匹林与单独使用阿司匹林的双重抗血小板治疗，都可以持续获益。当然，中度至重度出血的风险也有类似的增加。因此患者应在症状出现后72 h内接受氯吡格雷和阿司匹林的双重抗血小板治疗。

原始出处：

Sun X, Deng Y, Zhang Y, Yang M, Sun D, Nguyen TN, Tong X, Peng G, Liu A, Xu Y, Wu Y, Geng X, Wang Y, Li T, Xing S, Wu W, Ji Y, Yang H, Wang S, Gao X, Yang W, Zhao X, Liu L, Ma N, Gao F, Mo D, Huo X, Song L, Li X, Zhang J, He H, Lv M, Mu S, Yu W, Liebeskind DS, Amin-Hanjani S, Wang Y, Wang Y, Miao Z; BASIS Investigators. Balloon Angioplasty vs Medical Management for Intracranial Artery Stenosis: The BASIS Randomized Clinical Trial.JAMA. 2024 Sep 5:e2412829. doi: 10.1001/jama.2024.12829