Nature Medicine：结直肠癌患者要不要接种COVID-19疫苗
2021-05-28 MedSci原创 MedSci原创
癌症患者避免在试验性治疗后48-72小时内接种疫苗，但COVID-19疫苗接种的利益-风险状况仍然强烈支持在这一人群中接种疫苗。在疫苗推出期间优先考虑癌症患者是至关重要的。
细胞因子释放综合征（CRS）/细胞因子风暴是一种全身炎症反应，其特征是细胞因子释放过度(即INF-γ、IL-6、IL-10和IL-2R升高)。CRS可能发生在感染后(包括COVID-19)或由于医源性原因，最显著的是嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)治疗，较少的情况下，是细胞毒性化疗或干细胞移植。极其罕见的是，它发生在免疫检查点抑制剂(ICI)治疗后，而且据我们所知，没有在使用任何疫苗后发生的报道。
Lewis Au等报告一例COVID-19 mRNA疫苗BNT162b2 (tozinameran)接种后发生CRS的病例。
目前，全球范围内将癌症患者列为COVID-19疫苗接种计划的优先对象，其中包括mRNA疫苗的管理细胞因子释放综合征(CRS)尚未在mRNA疫苗中报道，它是一种极其罕见的免疫检查点抑制剂的免疫相关不良事件。Lewis Au等报告了一例长期抗PD-1单药治疗的结直肠癌患者接种BTN162b2 (tozinameran)( Pfizer-BioNTech mRNA COVID-19疫苗)后5天发生CRS的病例。
2019年2月，一名58岁男性开始抗PD-1单药治疗(一项正在进行的介入临床试验中的实验性ICI;NCT02715284)，用于转移至肠系膜和腹直肌的错配修复缺陷结直肠癌(MMRd CRC)的治疗(图1a)。在治疗开始两个月后，该患者经历了神经免疫相关不良事件(irAE)，并在病因不明的脊髓小脑共济失调的背景下恶化(1至2级，脑桥、髓质和小脑的磁共振成像改变)。ICI被暂停，开始使用1 mg kg−1泼尼松龙(1个月后逐渐减少)，共济失调恢复到1级(基线)。
于2019年6月重新开始抗PD-1治疗 ，根据实体肿瘤免疫相关应答评估标准，病情稳定。
2020年3月(开始ICI后13个月)，患者出现内分泌类irAE(1级促肾上腺皮质激素缺乏引起的低皮质醇血症;图1a)，并开始使用生理皮质类固醇替代(泼尼松龙，每天3毫克)。疾病得以控制，最后一剂ICI于2020年12月执行，即接种BNT162b2前27天。
该患者从癌症诊断到CRS炎症标志物的临床过程
患者无SARS-CoV-2感染史，于2020年6月和10月SARS-CoV-2血清学检测阴性。2020年12月29日，接受了第一剂BNT162b2疫苗(图1a)，除接种部位1级炎症外，没有立即发生不良事件。5天后(最后一次抗PD-1剂量后32天)，尽管使用了退烧治疗(布洛芬)，患者仍出现肌痛、腹泻2天(1级)和发热1天(38.4°C)。入院时，生命体征如下:氧饱和度，100%室内空气;呼吸频率，每分钟18次呼吸;血压111/71 mmHg;心率每分钟86次;温度为36.7℃。实验室检查发现炎症标志物(c反应蛋白(CRP))升高，125 mg L−1；血清乳酸脱氢酶(LDH)， 184 U L−1;血小板减少(68 × 109个细胞每升；开展静脉注射广谱抗生素的经验性治疗;然而，血液和尿液培养均为阴性，SARS-CoV-2 RT-PCR序列鼻咽拭子也为阴性。在入院或随访期间没有任何临床体征或症状怀疑该患者有血栓事件。胸部、腹部及骨盆CT未见感染或血栓形成，且显示疾病相对于癌症稳定。病人没有肝素化。在接下来的5天里，持续39.8°C的发烧，血小板减少症恶化(每升28 × 109个细胞)和炎症标志物增加(CRP, 317 mg L−1;LDH, 849 U L−1)，包括显著升高的铁蛋白(6010µg L−1(正常范围，18-464µg L−1)。此时(入院后5天)，怀疑为CRS(3级)，开始静脉注射甲基泼尼松龙(IVMP) 1mg kg - 1, 3 d后停用抗生素。IVMP开始后7天内，生化和血液学指标均恢复正常，患者停用皮质类固醇治疗出院后，无发热，无症状。于2021年2月8日(首次就诊36天后)再次接受抗PD-1治疗，无任何不良事件发生。该患者未接种第二剂BNT162b2疫苗。
BNT162b2疫苗的细胞因子谱及免疫应答
炎症标志物升高、血小板减少、细胞因子水平升高（IFN-γ/ IL-2R / IL-18 / IL-16 / IL-10）和类固醇反应证明了CRS。
在这种情况下，疫苗接种与CRS的诊断在时间上紧密相关，这表明CRS是疫苗相关的不良事件。抗PD-1阻断剂是潜在的贡献因素。总体而言，癌症患者还需要进一步的前瞻性药物警戒性数据，但是受益风险曲线仍然强烈支持在这一人群中接种COVID-19疫苗。
鉴于癌症患者被排除在SARS-CoV-2疫苗研究之外，且目前在全球COVID-19疫苗接种项目中处于优先地位，该病例促使人们对COVID-19疫苗在癌症患者中的安全性进行前瞻性药物警戒。到目前为止，前瞻性数据尚未证明BNT162b2在一般癌症患者(n = 151)或接受ICI治疗的患者(n = 170)中具有额外的安全性。
目前关于COVID-19疫苗接种时机的实证建议是，对癌症患者进行“可获得性”的全身抗癌治疗，包括ICI、细胞毒性化疗和激素治疗，避免在试验性治疗后48-72小时内接种疫苗，以减少不良事件原因的错误归因。
总体而言，由于本病例的CRS是一个个案报告，癌症患者通常更容易感染COVID-19，COVID-19疫苗接种的利益-风险状况仍然强烈支持在这一人群中接种疫苗。在疫苗推出期间优先考虑癌症患者是至关重要的。
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