以短暂性脑缺血发作为首发症状的脑胶质瘤1例
2019-05-07 黄静 牛争平 中西医结合心脑血管病杂志
病人，女性，67岁，急性起病，于2018年1月27日因发作性意识丧失入院。病人于4h前无明显诱因被家属发现意识障碍，呼之不应，无四肢抽搐、口吐白沫，无小便失禁等，遂由家人急送于当地医院，在送入医院途中病人苏醒，意识丧失持续约1h，醒后与家人交流基本正常，为求进一步诊治遂转入我院。
脑胶质瘤是最常见的颅内原发性肿瘤，其起源于神经上皮细胞，占颅内肿瘤的40%，大脑半球的胶质瘤占51%。其组织分型多样，分化程度不同，可将病理类型分为星形母细胞瘤、髓母细胞瘤、多形性胶质母细胞、室管膜瘤、少突胶质细胞瘤等。多数肿瘤临床上具有浸润性生长、边界不清晰及容易复发的特征。其病灶数量多，病灶影响范围较广，且预后较差，因此临床上及时、准确地诊断对病人的治疗选择及预后都可提供重要的参考。
根据胶质瘤所波及的范围不同其临床表现有所不同，常以性格改变、精神异常、癫痫发作、颅内压增高、偏瘫为主要临床表现。现将我院收治的1例以短暂性脑缺血发作（Transient ischemic attack，TIA）为首发症状的脑胶质瘤病人的病例资料报道如下。
1.资料
病人，女性，67岁，急性起病，于2018年1月27日因发作性意识丧失入院。病人于4h前无明显诱因被家属发现意识障碍，呼之不应，无四肢抽搐、口吐白沫，无小便失禁等，遂由家人急送于当地医院，在送入医院途中病人苏醒，意识丧失持续约1h，醒后与家人交流基本正常，为求进一步诊治遂转入我院。
仔细追问病史，病人于2012年曾因头晕、右上肢及双下肢无力就诊当地医院，头颅CT提示：左侧额叶、颞叶异常低密度信号，考虑脑梗死予以改善循环、营养神经等对症治疗，约10h后上述症状完全缓解，后当地医院修正诊断为短暂性脑缺血发作。
于2015年病人再次因头晕、口角左偏、右侧上下肢轻瘫就诊于当地医院，行头颅磁共振成像（MRI）提示：左侧基底节区、左侧额叶低密度病灶，考虑左侧大面积脑梗死可能，予以对症治疗，于发病12h后上述症状基本消失，当地医院仍考虑为短暂性脑缺血发作。此后病人因情绪低落、自觉生活没有意义，间断对家人不理不问，就诊于某精神病医院诊断为抑郁症，予以抗抑郁对症治疗，本次病前已停服相关药物。
既往史及个人史：病人既往有高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，平素口服苯磺酸左旋氨氯地平片（施慧达）控制血压，有2型糖尿病病史10余年，平素予以重组人胰岛素注射液（甘舒霖）皮下注射控制血糖，9年前曾因“左膝关节外伤”行手术治疗，6年前曾因子宫肌瘤行全子宫切除术，术中曾输血，2年前曾于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”及“肺源性心脏病”，平素予以药物对症治疗。育有2子2女，均体健。家族史：否认遗传病家族史。
入院查体：血压154/80mmHg，意识清楚，言语流利，应答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，双眼球活动自如，无眼震，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射正常，双侧跟腱、膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，双侧肢体深、浅感觉对称存在，双侧共济轮替实验尚稳准。
辅助检查：头颅MRI（2018年1月27日，外院）示：左侧大脑半球额叶、颞叶、顶叶异常信号，伴有中线偏移。脑电图（2018－01－27，本院）示：安静闭目状态下可见枕区8Hz～12Hz、15μV～40μVα波，调幅、调节及节律性差，波形不整，未见有明显尖波、慢波、尖慢复合波及棘慢复合波。
行头颅MRI增强扫描＋磁共振波谱成像（Magnetic resonance spectrum imaging，MRS）＋磁共振血管成像（MRA）（2018年1月31日，本院）示：左侧基底节区、胼胝体、左侧额叶、颞叶、岛叶异常信号，考虑低级别胶质瘤可能，双侧脑室旁、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，部分软化，右侧胚胎型大脑后动脉。颅内MRS扫描示：所扫感兴趣区胆碱（Cho）峰明显升高，氮－乙酰门冬氨酸（NAA）峰轻度降低。符合脑胶质瘤的NAA、Cho变化规律。余化验结果均未见有明显异常。
入院诊断：短暂性脑缺血发作？颅内异常信号待诊：颅内占位？高血压3级（极高危险），2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病。
诊疗经过：入院后予以20%甘露醇注射液125mL，6h1次静脉输注，脱水降颅压、改善循环等对症治疗，病人未再有发作性意识丧失出现。并向病人家属交代手术等治疗方案，病人及家属了解诊断后选择保守治疗。随诊：1个月后随诊，病人未再有发作性意识丧失症状发生。
2.讨论
短暂性脑缺血发作在临床上较为常见，是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性的神经功能障碍。导致短暂性脑缺血发作的常见原因有动脉粥样硬化、心脏病、动脉狭窄、高凝状态、血液成分改变及血流动力学发生变化等多种病因，短暂性脑缺血发作的常见临床表现为眩晕、视力模糊、肢体运动及感觉异常等。但是在临床上短暂性脑缺血发作以发作性意识障碍为首发表现的并不常见。该病人发病急骤，突发意识障碍，呼之不应，无明显四肢抽搐、口吐白沫，无大小便失禁，病人自发病到意识清醒持续约1h，入院行脑电图检查，未见有明显尖波、慢波、尖慢复合波发放等典型癫痫波发放，因此不考虑病人为癫痫发作。
临床上认为导致发作性意识障碍的短暂性脑缺血发作常由血管狭窄所致，多数认为是后循环椎－基底动脉系统缺血所致脑干上行网状激活系统受抑制所致，而对于颈内动脉系统病变所致的发作性意识障碍，双侧血管损害较单侧血管损害更为多见。病人此次发病为发作性意识丧失，既往曾出现2次发作性眩晕、右侧肢体活动障碍、口角歪斜，发作性意识障碍，然而上述症状均在24h内完全恢复，当地医院根据病人起病特点及临床症状、体征均诊断为短暂性脑缺血发作。病人既往虽有高血压、糖尿病等脑血管疾病、动脉硬化的危险因素，但结合病人头颅MRA未见有明显动脉狭窄等征象，故考虑病人的短暂性脑缺血发作另有原因，且该病人当时头部CT及MRI所见阳性表现并未得到很好的临床解释和重视。
大脑胶质瘤是颅内最常见的原发性脑肿瘤。其临床表现为颅内高压及神经功能缺失的症状及体征，根据其部位不同其所表现的症状及体征不同。脑胶质瘤常呈慢性或亚急性起病，病情呈进行性发展。2013年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将大脑胶质瘤分为低级别胶质瘤（Ⅰ级和Ⅱ级）以及高级别胶质瘤（Ⅲ级和Ⅳ级）［6］。Ⅰ级～Ⅱ级的星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和混合型胶质瘤（少突星形胶质细胞瘤）被称为低级别胶质瘤。
对于脑胶质瘤的诊断，目前影像学强烈推荐以MRI平扫及增强扫描为主，CT检查为辅。磁共振检查（Magnetic resonance，MR）被认为是脑胶质瘤最佳的影像学评价方法。常规MRI在脑胶质瘤的诊断中，能够对胶质瘤的病变部位、病变范围、病变边缘等进行准确的评估，在低级别胶质瘤中，肿瘤呈长T1、长T2信号，边界清楚，而在高级别胶质瘤中，肿瘤呈更长T1、长T2信号，在注射钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA）增强扫描后，良性肿瘤多强化不明显，即低级别胶质瘤大多强化不明显，而高级别胶质瘤多可见明显强化。
对于该病人的头颅MRI增强扫描提示：左侧基底节区，胼胝体，左侧额叶、颞叶、岛叶弥漫性肿胀，可见斑片状长T1、长T2信号影，磁共振扩散加权成像（DWI）示等信号影，病灶未见有明显强化，周围可见大片状长T1、T2水肿信号影，中线结构向右明显移位，符合胶质瘤MRI扫描特点。
有文献报道，低级别胶质瘤内的磁敏感信号低于高级别胶质瘤。而MRS是利用磁共振波谱分析技术测定活体内某一特定组织区域化学成分的无创成像，是在磁共振成像的基础上又一新型的功能分析诊断方法，可用于鉴别诊断脑胶质瘤及炎症、脓肿或其他非肿瘤性疾病。脑胶质瘤病变区常可见NAA峰降低，Cho峰增高，未见有明显的乳酸（Lac）和肌酐（Cr）的病变区。该病人虽临床上未行手术治疗和缺少病理诊断证据，但头颅MRS检查结果符合上述NAA、Cho的变化规律。
文献报道颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫及颅内占位性病变均可出现类似TIA发作症状，需与TIA鉴别。英国TIA阿司匹林研究组随机抽样2449例TIA病人，行头颅CT检查发现12例有颅内器质性病变，其中11例为颅内肿瘤，1例为血管畸形。肿瘤多为胶质瘤或脑膜瘤。目前脑肿瘤出现类似TIA的表现，发病机制尚不完全清楚，推测其可能的原因：①脑水肿区域发生血液循环障碍，Ross的病例在服用类固醇激素后发作停止，支持这一观点；②肿瘤的异常新生血管产生的盗血现象、肿瘤的压迫致颅内压增高、动静脉分流等原因，也会造成短暂性的神经功能缺失而引发短暂性脑缺血发作；③瘤性微栓子和瘤性刺激引起的血管痉挛，进而引起短暂性的神经功能缺失的症状及体征。
目前，对于初诊为低级别胶质瘤，最大限度的手术切除是病人首选的治疗方式。有报道称低级别胶质瘤占颅内胶质瘤的15%，生长缓慢，平均生存时间比高级别胶质瘤长，但会发生分化或去分化形成致命性的高级别胶质瘤。该病人于2012年首次出现类TIA症状时，在当地行头部CT检查时即有阳性所见，但未引起首诊医师重视而误诊为TIA。2015年再次出现误诊。从发病时间看该病人的肿瘤生长较缓慢，符合低级别胶质瘤的临床表现。对于大多数低级别胶质瘤病人来说早期手术能减少手术并发症，能带来更高的手术全切除率及降低恶化的概率。
目前对于低级别胶质瘤的治疗主要包括手术及放疗、化疗。该病人本次发病影像学检查结果提示病灶已明显扩大，损及多个脑叶，出现明显颅内水肿，中线偏移明显，手术治疗难度极大。病人及其家属表示拒绝行手术治疗，给予脱水、降颅压等对症治疗，病人发作性意识障碍、头晕、右侧肢体无力等症状未再发作，遂出院进行院外保守治疗。
综上所述，对于短暂性脑缺血发作的病人，根据病人发病特点、临床症状及体征结合影像学检查结果来确诊并不困难。因此对于短暂性脑缺血发作的病人应积极寻找病因，不能减少神经影像学的检查，当相关影像学检查（头部CT）结果不能解释病人出现的症状和体征时，必须进行更进一步的影像学检查，以早期明确诊断，减少不必要的痛苦和损失。
原始出处：
黄静,牛争平.以短暂性脑缺血发作为首发症状的脑胶质瘤1例报道[J].中西医结合心脑血管病杂志,2018,16(10):1467-1469.
作者：黄静 牛争平
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