经典病例：高危前列腺癌新辅助新型内分泌治疗+前列腺癌根治术

病例一览

▍病史介绍

57岁男性，因“查体发现前列腺特异抗原（PSA）升高5天”于门诊就诊，否认既往疾病史。

▍检查结果

查体：前列腺II°肥大，质韧，边界清晰，中央沟变浅，右侧叶可触及蚕豆大小质硬结界，无触痛，肛门括约肌功能良好，退出观察指套无染血。

实验室检查：（2017-10-12） PSA 89.392ng/ml。

前列腺MRI：（2017-10-12）前列腺中央区右侧，外周带6~12点大片异常信号，6~7点处病变向后突出，考虑前列腺癌伴出血可能，并突破包膜，与直肠前壁分界欠清，包膜不完整；右侧髂血管旁淋巴结（大小约2.7cm*1.7cm），转移可能，右侧精囊腺异常信号，建议进一步检查（图1）。

图1 MRI检查结果
（图片来自侯惠民医生真实病例）

穿刺活检病理：于2017年10月28日行全麻下经会阴超声引导下前列腺穿刺活检术（共穿刺13针，靶向4针，系统9针）。9针阳性（靶区4/4，系统5/9），前列腺腺泡腺癌，Gleason评分 4+4=8分（图2）。

图2 前列腺穿刺示意图（红色为阳性穿刺点，蓝色为阴性穿刺点）

骨扫描：（2017-11-8）全身未见明显骨转移。

▍初步诊断

前列腺腺泡腺癌（cT4N1M0）。

▍治疗经过

该患者治疗方案包括药物治疗、手术治疗、术后辅助性放疗和随访几部分。

1. 新辅助新型内分泌治疗

针对此初诊高PSA ，cT4N1M0的前列腺癌患者，选择较新辅助内分泌治疗更为强效的新辅助新型内分泌治疗（亮丙瑞林3.75mg qm+阿比特龙1000mg qd+泼尼松5mg qd），自2017年11月起至2018年4月。

用药2个月，患者PSA降至0.207ng/ml，用药6个月后PSA达到最低值0.106ng/ml，期间患者无明显不良反应，肝酶正常。2018年5月27日评估MRI示：前列腺体积大致同前，中央腺体区及外周带异常信号较前缩小，原右侧精囊腺异常信号较前减轻，肿大淋巴结未见（图3）。

图3 MRI再次评估结果，提示前列腺肿瘤范围较前明显缩小
（图片来自侯惠民医生真实病例）

2. 前列腺癌根治术

MRI提示患者肿瘤得到充分控制，达到手术标准，因此患者于2018年4月12日接受腹腔镜下前列腺癌根治性切除+扩大淋巴结清扫术。

根治术后病理描述如下: 前列腺腺癌，4+4=8分，肿瘤组织散在分布两侧叶，肿瘤组织占5%（20张前列腺组织切片中5片可见癌，癌组织明显变性及炎症细胞浸润，符合治疗后改变），各手术切缘未见癌，双侧精囊腺未见癌，病理分期pT2cN0M0，淋巴结0/18（新辅助治疗影响Gleason评分、肿瘤负荷及分期判读，结果仅作参考）。

3. 术后规律随访

患者术后规律复查，PSA最低点0.001ng/ml，2018年12月时，PSA上升至0.054ng/ml，此后PSA逐步上涨至最高点（2019-5-7，PSA 0.165ng/ml）。期间规律复查MRI，均提示根治术后改变，未见明显复发。2019年4月16日，患者行68Ga-PSMA-617 PET/CT检查，提示术区未见明显PSMA表达，左髂骨区骨岛形成可能（图4）。

图4 68Ga-PSMA-617 PET/CT检查结果
（图片来自侯惠民医生真实病例）

4. 术后辅助性放疗

考虑患者初诊为高危风险前列腺癌且术前MRI提示有淋巴结侵犯，PSA持续上升中，于2019年6月对其进行辅助性放疗，采用旋转调强技术（IGVMAT），放疗剂量为瘤床区Dt66Gy/33f，盆腔淋巴引流区Dt46Gy/23f。

图5 患者放疗范围
（图片来自侯惠民医生真实病例）

5. 患者随访

术后随访患者PSA未见明显下降，由0.165ng/ml（2019-6-25）逐步上升至0.753ng/ml（2019-11-21），期间MRI及CT均未见明显复发。考虑患者PSA持续上升，予以传统内分泌治疗（亮丙瑞林3.75mg qm+比卡鲁胺50mg qd）。末次随访为2020年2月17日，患者自觉无任何症状，PSA 0.001ng/ml，睾酮0.24ng/ml。

图6 患者PSA变化趋势及治疗节点
（图片来自侯惠民医生真实病例）

病例分析

本病例记录了一位初诊高危的前列腺癌患者（cT4N1M0），此类患者存在直肠侵犯和淋巴结转移，预后通常较差，既往标准治疗往往采取根治性放疗+辅助内分泌治疗的方案。

考虑到患者本身需求，结合患者较为年轻，未见任何基础疾病，未全身转移的情况，在当时采取了较为强效的新辅助新型内分泌治疗（亮丙瑞林3.75mg qm+阿比特龙1000mg qd+泼尼松5mg qd）+前列腺癌根治性手术的治疗方案。虽然当时阿比特龙并未被指南推荐用于新辅助治疗，但已有文献提示高危前列腺癌采取该治疗可取得的完全缓解率和近完全缓解率均较传统新辅助内分泌治疗有明显提高。该患者在接受6个月新辅助新型内分泌治疗后评估结果非常好，原先提示的前列腺癌直肠侵犯和淋巴结侵犯均在影像学评估中未见，精囊侵犯也较前好转，符合手术条件。

术后病理证实前列腺癌组织占比降低至5%，切缘阴性，精囊和淋巴结均未见明显肿瘤浸润，均提示新辅助新型内分泌治疗对肿瘤病灶的控制达到了较理想水平。术后考虑患者PSA水平和病理情况较为理想，未加用任何辅助治疗，患者PSA水平虽有逐渐上涨趋势，但始终控制在0.2ng/ml水平以下，体感较好。

考虑患者术前为高危前列腺癌，规律随访1年后，患者PSA达到0.165ng/ml，与患者充分沟通后进行术区辅助性放疗。放疗后患者PSA仍逐步上升至0.753ng/ml。结合患者情况，予以传统辅助内分泌治疗，患者PSA在首次随访时即达到0.001ng/ml。目前患者体感良好，生活质量高。

病例提供专家

侯惠民医生

侯惠民，医学博士，毕业于北京协和医学院，就职于北京医院泌尿外科，发表泌尿系肿瘤相关文章多篇，参与国家级课题多项。

专家点评

点评1

新辅助新型内分泌治疗对于局晩期前列腺癌患者的根治术后切缘阳性率的控制已被学界所广泛认同，而相比较传统的新辅助内分泌治疗，新辅助新型内分泌治疗（阿比特龙）在肿瘤完全缓解率上有明显优势。

有一项研究纳入了58名高危局限性前列腺癌患者，随机进入新辅助亮丙瑞林+化疗组或联合阿比特龙+亮丙瑞林+泼尼松化疗组，在6个月新辅助治疗后，患者接受根治性手术。结果证实，联合阿比特龙的患者组中，患者病理完全缓解和近完全缓解的比例明显高于单纯亮丙瑞林组（37.0% vs. 14.8%）。

关于新辅助新型内分泌治疗的用药时间方案目前尚无统一结论，有研究提示12周新辅助阿比特龙+化疗所获得的完全缓解率与6周方案并无明显统计学差异，仍需进一步研究证实。

该病例在术前即发现有可疑直肠侵犯，如直接选择根治性手术其术后切缘阳性风险极大。而术后病理证实，得益于新辅助治疗，患者肿瘤得到近完全缓解，术后病理情况较为理想，达到了根治性手术切除目的，术后一年未接受内分泌治疗的情况下PSA仍能控制在0.2ng/ml的水平下，且影像学无复发迹象，对于初诊风险程度高的患者来说是比较理想的。该病例随访时间较短，期待进一步随访结果。

专家简介

刘明教授

刘明教授，北京医院泌尿外科行政副主任，中央保健会诊专家，北京协和医学院博士生导师，北京大学医学部博士生导师，北京医学会泌尿外科学分会常委兼秘书长，中华医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员，中国医师协会泌尿外科医师分会青年委员会副主任委员，中华医学会泌尿外科学分会肿瘤学组委员。

点评2

该例患者采取了积极的治疗方式，在传统新辅助内分泌治疗基础上加用新型雄激素合成抑制剂阿比特龙，随后进行根治术和扩大的淋巴结清扫，这种治疗方式很可能会给患者带来长期的生存获益。

该例患者术前检查提示PSA较高，盆腔淋巴结阳性，仅行全身骨扫描提示无骨转移，属于局部晚期前列腺癌。该例患者是否存在远处微转移存有疑问，这关系到疾病各个阶段治疗方式的选择。前列腺癌原发灶、区域淋巴结转移灶和远处转移灶在强大的新辅助治疗下，病灶发生萎缩，肿大的淋巴结缩小，甚至在影像学上消失很常见，这与术后病理检查提示肿瘤降期、切缘阳性率降低及淋巴结阴性的结果相一致。

大家都了解，经内分泌治疗后的前列腺癌病理诊断仅作为参考，无法反映前列腺癌的真实状况，有时没有经验的病理医生会把内分泌治疗后所见报告为低分化。有时病理科医生会报告在淋巴结内发现泡沫样细胞，未见癌细胞，但从外科医生的经验来看，这并不意味着病理阴性的淋巴结是真正的无转移。从这个角度看，PSMA等标记的PET-CT等在实现术前精确诊断前列腺癌方面发挥着越来越大的作用。

术前的精确诊断和更加细化的分层会让我们选择治疗方式时发生天翻地覆的变化，对我们术后选择辅助治疗的介入时间点和治疗方式也有决定性作用。从目前指南、本例患者预后情况和个人经验来看，该患者术后系统治疗加减局部放疗的介入可以更加积极，更多地依据内分泌治疗前的诊断；术后病理因为强大的内分泌发生了太多改变，应仅作为参考。阿比特龙新辅助治疗是否会带来长期的生存获益有待于进一步研究。

专家简介

牛亦农教授

牛亦农教授，博士研究生导师，首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科负责人，中国医师协会男科与性医学医师分会常委及生殖系统肿瘤专家委员会副主任委员，中国医师协会泌尿外科医师分会肿瘤专业委员会委员，亚洲男科学会常务委员及前列腺健康咨询与治疗委员会副主任委员，北京市肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会常委兼副秘书长。