论著|右单侧刺激电休克治疗对重性抑郁障碍的干预研究

摘 要

目的  探索右单侧刺激电休克治疗（right unilateral modified electroconvulsive therapy, RUL-MECT）对重性抑郁障碍（major depressive disorder, MDD）患者的疗效及安全性。

方法  采用随机双盲对照研究设计。纳入70例MDD患者，随机分为研究组、对照组，每组35例，研究组进行基于年龄法的RUL-MECT，对照组进行双侧颞叶刺激MECT，每组分别进行8次治疗。采用17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale, HAMD-17）、成套认知功能测验（MATRICS consensus cognitive battery, MCCB）、定向力测验（orientation recovery tests, ORT）对被试抑郁症状和认知功能进行评估，记录干预过程中患者出现的不良反应。

结果  干预前研究组与对照组HAMD-17得分（32.89±5.68 vs.33.54±4.78）差异无统计学意义（P>0.05），经过8次干预，研究组HAMD-17得分为（6.83±4.68）分，对照组得分为（7.20±4.60）分，重复测量方差分析显示，时间效应有统计学意义（P<0.001），组间效应、交互作用无统计学意义（P>0.05）。MCCB得分上，连线测试、符号编码、语言记忆、空间广度、数字序列、迷宫测验、视觉记忆、情绪管理、持续操作时间主效应有统计学意义（P<0.001）；语言记忆、数字序列、视觉记忆、言语流畅性、持续操作组间效应有统计学意义（P<0.05）；语言记忆、持续操作交互作用具有统计学意义（P<0.05）。干预结束后定向力恢复时长研究组短于对照组[（508.57±104.48）s vs. （631.66±212.27）s]，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组间不良反应发生率（28.6% vs. 40.0%）差异无统计学意义（P>0.05）。

结论  RUL-MECT与双侧刺激MECT相比，抗抑郁疗效相当，对认知功能改善及定向力恢复要优于双侧刺激组MECT。

关键词 

重性抑郁障碍；无抽搐电休克治疗；右单侧刺激电休克治疗；认知功能；定向力；临床疗效；安全性

重性抑郁障碍（major depressive disorder, MDD）的主要干预手段为抗抑郁药物治疗、神经调控治疗、心理支持等。无抽搐电休克治疗（modified electroconvulsive therapy，MECT）是一种常见的神经调控技术，在MDD治疗中应用广泛。然而MECT对记忆等认知功能的损害限制了其在临床中的进一步使用。右单侧刺激电休克治疗（right unilateral modified electroconvulsive therapy, RUL-MECT）是目前新兴的一种MECT形式^[1-2]，meta分析显示，RUL-MECT具有与双侧刺激MECT相当的治疗效果且对认知功能影响较少^[3]。在不同的国家和地区，MECT选择使用何种方式，主要取决于每个地方的经验和传统，RUL-MECT的方式和疗效结论目前均是在国外研究基础上得出的。我国MECT临床实践中，电极放置位置一般为双侧额叶或双侧颞叶。我国MDD患者潜在的生物学发病基础与欧美国家并不完全一致^[4-5]，RUL-MECT在我国MDD患者中应用缺乏循证证据支持。本研究立足我国情况，探索RUL-MECT对我国MDD患者的疗效、对认知功能影响及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年2月至2023年6月在重庆市精神卫生中心住院部收集MDD患者。纳入标准：①满足《精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition, DSM-5）中MDD诊断标准；②年龄18~60岁；③初中及以上受教育程度；④右利手；⑤精神科医师和麻醉科医师认为患者需要且适合进行MECT。排除标准：①患有严重的脑器质性疾病；②符合人格障碍等其他精神障碍的诊断标准；③存在精神病性症状；④存在使用MECT的禁忌证。共纳入70例MDD患者。本研究经过重庆市精神卫生中心医学伦理委员会伦理审查[伦理批号：2020伦审医字第（031-1）号]。家属签署知情同意书参加本研究，并获取患者的口头知情同意。

1.2 治疗方案 本研究采用随机对照研究设计，应用Excel随机数字表法按1∶1比例将70例患者随机分为研究组和对照组，每组35例。两组患者均根据疾病情况服用临床常用抗抑郁药物，如度洛西汀、文拉法辛、舍曲林、西酞普兰等，在研究期间不进行药物剂量调整，否则视为退出研究。若存在睡眠问题可根据患者情况临时使用苯二氮䓬类药物。所有患者使用MECT干预，每周3次（星期一、三、五），共8次。研究组采用右单侧颞顶叶刺激，刺激电量（单位：J）依据既往研究设置为年龄的80%^[6]，脉冲宽度为0.5 ms，电流固定为0.9 A。对照组采用双侧颞叶刺激，其他刺激参数同研究组。

1.3 评估方法 分别于干预开始前、最后一次干预后对患者采用17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale, HAMD-17）、成套认知功能测验（MATRICS consensus cognitive battery, MCCB）进行评估。NAGUY等^[8]建议，MECT后的认知功能评估至少要在接受治疗48 h后进行，本研究中HAMD-17症状评估在干预结束后24 h内完成^[9-10]，MCCB认知评估在干预结束后第7天完成^[11]。MCCB由10项分测验组成，即连线测验、符号编码、言语流畅性、持续操作测验、字母数字序列、空间广度、语言记忆测验、视觉记忆分测验、迷宫测验、情绪管理测验。

采用定向力测验（orientation recovery tests, ORT）于最后一次干预后评估定向力恢复时长。ORT的具体实施为由熟悉患者的护士在MECT治疗结束2 min后询问患者“你叫什么名字”“你在哪里”“今天几号”“你多大了”和“你的生日是什么时候”，记录所有5个项目中至少4个正确回答的时间点，如果患者回答失败，则间隔20 s再次进行询问^[12]。

依据ANDRADE等^[7]对MECT不良反应系统综述的结果，对每次干预过程中患者出现的不良反应进行记录。

本研究采用评估人员及入组被试双盲评估。评估人员经过HAMD-17、MCCB一致性培训。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0进行统计分析。计数资料如性别、用药情况、不良事件用频数（n）描述，采用χ²检验进行组间比较；根据Kolmogorov-Smirnov检验，年龄为非正态分布，用M（Q_L,Q_U）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验；病程、基线期HAMD-17得分、ORT值等符合正态分布，使用x±s描述，组间比较采用独立样本t检验。各组治疗前后HAMD-17和MCCB各项测试得分比较采用重复测量设计方差分析，采用Bonferroni法进行事后两两比较。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般社会人口学及临床资料 本研究中被试无脱落情况发生。两组性别（χ²=1.806，P=0.179）、年龄（Z=0.609，P=0.542）、病程（t=0.013，P=0.990）、用药情况（χ²=3.419，P=0.181）比较差异均无统计学意义。见表1。

Tab.1   General sociodemographic and clinical data of two groups表1   两组一般社会人口学及临床资料

注：年龄不符合正态分布，用M（Q_L, Q_U）描述。

2.2 干预前后两组患者HAMD-17分值 重复测量方差分析显示，时间效应有统计学意义（F=1341.445，P<0.001），组间效应无统计学意义（F=0.297，P=0.588），二者交互作用没有统计学意义（F=0.040，P=0.842）。见表2。

Tab.2   Patients’ HAMD-17 scores before and after intervention表2   干预前后两组患者HAMD-17分值

1）经重复测量方差分析，与基线时比较，Bonferroni法多重校正，P<0.001。

2.3 干预前后两组患者MCCB分值 重复测量方差分析显示，在连线测试（F=36.694，P<0.001）、符号编码（F=16.695，P<0.001）、语言记忆（F=23.241，P<0.001）、空间广度（F=22.917，P<0.001）、数字序列（F=30.144，P<0.001）、迷宫测验（F=27.837，P<0.001）、视觉记忆（F=34.417，P<0.001）、情绪管理（F=40.624，P<0.001）、持续操作（F=67.692，P<0.001）维度上，时间主效应有统计学意义；在语言记忆（F=4.982，P=0.029）、数字序列（F=4.570，P=0.036）、视觉记忆（F=4.039，P=0.048）、言语流畅性（F=5.269，P=0.025）、持续操作（F=5.568，P=0.021）维度上，组间效应有统计学意义；语言记忆（F=9.018，P=0.004）、持续操作（F=6.586，P=0.012）维度上，交互作用具有统计学意义。见表3。

Tab.3   Patients’ MCCB scores before and after intervention表3   干预前后两组患者MCCB分值

1）经重复测量方差分析，与基线时比较，Bonferroni法多重校正，P<0.001；2）经重复测量方差分析，与对照组比较，Bonferroni法多重校正，P<0.05。

2.4 干预后两组患者定向力恢复时长比较 干预结束后研究组和对照组定向力恢复时长分别为（508.57±104.48）s和（631.66±212.27）s，两组间差异具有统计学意义（t=3.078，P=0.003）。

2.5 两组不良反应 不良事件分析结果显示，研究组与对照组均无严重不良反应发生。研究组共10例发生一般不良反应，其中便秘2例、头痛2例、头晕2例、恶心呕吐2例、心律失常1例和牙齿松动1例。对照组共发生14例，其中便秘3例、头痛4例、头晕2例、恶心呕吐1例、高血压1例、心律失常1例、肌肉痛1例和低血压1例。研究组与对照组一般不良反应（28.6% vs. 40.0%）差异无统计学意义（χ²=1.014，P=0.314）。

3 讨论

本研究结果显示，RUL-MECT使用与双侧颞叶MECT一致的年龄法施加电刺激，经过8次MECT治疗后，RUL-MECT疗效与双侧颞叶刺激MECT相当。RUL-MECT中患者依据年龄法计算电刺激量，操作简洁，不良反应与双侧颞叶MECT相当，可以满足治疗需求。本研究入组被试为急性期MDD患者且均服用5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI）或5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-noradrenaline reuptake inhibitors, SNRI）药物，部分患者会合并使用抗精神病药物，并非难治性抑郁患者，SSRI与SNRI作用机制不同，对结果存在一定影响，本研究中表现出的抗抑郁作用是药物与MECT共同作用的结果。meta分析结果显示^[13]，MECT联合抗抑郁药治疗方案的效果要优于单独MECT或者单独抗抑郁药物，这也是本研究干预后两组患者HAMD-17评分降低的原因。

本研究调查了RUL-MECT与常规MECT治疗后患者的认知功能差异，结果显示，除言语流畅性外，两种刺激方法均可以改善其他方面的认知功能，在语言记忆、数字序列、视觉记忆、言语流畅性、持续操作方面，RUL-MECT表现要优于常规MECT。首先，无论是在疾病发作期还是缓解期，尽管认知功能受损在MDD患者群体中是独立于抑郁症状而存在的^[14]，但是随着抑郁症状改善，患者的认知功能也会相应提高^[15-16]。本研究中被试抑郁症状得到了显著改善，这可能是两组患者多种认知功能得到部分恢复的间接原因。ZHANG等^[12]的研究也显示，MECT干预结束后患者的认知功能得到改善，本研究结果与该文献报道相一致。其次，本研究中，与对照组相比，RUL-MECT表现出了在言语、视觉学习和记忆、工作记忆、处理速度、注意力方面的认知优势，这可能与RUL-MECT较少刺激海马、杏仁核等脑区有关^[17]，海马、杏仁核是如记忆、注意、决策等认知功能的重要大脑组织^[18-19]。再次，RUL-MECT可通过促进海马新的神经元生成、树突和突触的增加，调节海马的神经可塑性来改善认知功能^[20-21]。另外，MDD患者存在脑白质神经网络纤维束微结构的异常改变^[22]，脑白质神经网络纤维束微结构与认知功能及抑郁情绪均有关^[23-24]，RUL-MECT可以激活与抑郁情绪调节及认知功能相关的神经网络^[25]。最后，多种神经递质的活性与认知功能有关^[26]，RUL-MECT能够影响神经递质的传递和受体的敏感性^[1]。

定向力测试可以反映被试的意识恢复程度，反映了患者对周围环境、自我感知的清晰程度，定向力恢复快表示大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性恢复较好。RUL-MECT可以增强运动皮质中抑制回路的活性^[27]，本研究中RUL-MECT组患者定向力恢复优于双侧颞叶刺激MECT组，提示RUL-MECT使患者意识受损较轻。

本研究的优势在于研究结果较易转化为日常临床实践。本研究也存在一些不足。首先，本研究采用MCCB作为认知功能的评估工具，然而最新研究认为^[28]，传统的认知功能评估工具评定MECT的认知功能存在敏感性、特异性不足的问题，将来的研究可以采用专门用于评估MECT后认知功能的工具——电休克认知评估（electroconvulsive therapy cognitive assessment，ECCA）。其次，本研究未考虑抗抑郁药物、苯二氮䓬类药物对研究结果的混杂效应，这可能会对本研究结果产生影响，需要进一步厘清。最后，本研究样本量较小，仍需要进一步验证本研究结果，以便在我国推广应用RUL-MECT。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.06.004