疑似肝硬化导致的多凝血因子缺乏，其实却是……

案例经过

一日，常规工作中发现风湿免疫科门诊一例凝血四项中APTT单独延长，同日医嘱的内源性凝血因子多个减低，分别为FⅧ：C11%，FⅨ：C 1%， FXI：C 2%，FXII：C 8%，狼疮抗凝物（LA）（SCT-NR：2.45、DRVVT-NR：2.01）。推测内源性凝血因子减低是LA阳性导致，遂做梯度稀释，最后以最大稀释倍数80倍报告：FⅧ：C39%，FⅨ：C 11%， FXI：C 7%，FXII：C20%，并在报告单上注明：内源性凝血因子检测易受LA阳性抑制，影响结果减低。并且与临床医生沟通，解释因子检测方法及LA阳性的影响，可能患者本身的凝血因子并不低，需结合临床表现整体评估该患者抗凝还是止血。临床医生表示理解。

回看住院病历，一个多月前，该患者诊断为原发性胆汁性肝硬化肝功能代偿期Child-PughA级、结缔组织病，从消化科转入风湿免疫科，凝血四项：PT：16.6s、APTT：93.2s、FIB：3.14g/L、TT：16.5s；APTT纠正试验即刻和孵育均不纠正，凝血因子：VWF：292%，FⅡ：C68%，FⅧ：C 16%，FⅨ：C 6%，FX：C 45%，FXI：C 10%，FXII：C13%；狼疮抗凝物强阳性（SCT-NR：2.62、DRVVT-NR：2.09），b2GP-1-IgM：阳性（33.4CU）。

血液科会诊意见：针对凝血功能异常，不排除与肝硬化相关，治疗上可予患者维生素K肌肉注射治疗3天，若有出血倾向间断输注血浆。风湿免疫科考虑患者无出血倾向，未输注血浆。

案例分析

患者内源性凝血因子减低且LA强阳性，疑为内源性凝血因子减低是LA强阳性导致。患者肝功AST 52U/L、PA 12.60mg/dL，TBA 32umol/L，TBIL 23.9umol/L，DBIL 9.5umol/L，其余正常，FⅡ、Ⅴ、Ⅶ正常，肝硬化导致的可能性不大。为了验证LA阳性导致的因子减低，笔者根据唐宁老师的文献[1]进行如下试验：

1. 在STAGO-R-Evolution仪器上将患者血浆（PP）和正常混合血浆（NPP）同时进行内源性凝血因子检测 （基于APTT一期法），再将PP稀释80倍（本仪器的最大稀释倍数），分别记录数据。

2. 将沃芬IL公司硅化凝固时间确认（SCT-C）试剂代替STAGO配套试剂PTTA定标，然后检测凝血因子。结果见表1。

表1 不同试剂定标内源性凝血因子活性对比

大多数凝血因子在肝脏产生，少数在内皮细胞等部位产生，肝脏损伤影响凝血因子合成，导致其减低，从而影响凝血功能。狼疮抗凝物（LA）是一种能与带负电荷的磷脂或磷脂蛋白复合物结合的免疫球蛋白，属于抗磷脂抗体（APL），可干扰依赖磷脂的体外凝血反应，使凝血时间延长。

目前，绝大多数临床实验室FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ的检测基于APTT一期法，由于检测方法的局限性，LA的存在竞争APTT试剂中的磷脂使APTT延长，进而导致FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ减低。虽然稀释可减低LA的干扰能力，但过大的稀释倍数也减低了因子含量，因此，最终的检测结果也可能是减低的。

SCT与APTT原理相同且含有足量磷脂，可完全中和血浆中的LA，消除干扰。通过不同试剂定标凝血因子活性对比，验证本案例的多因子活性减低为LA所为，而非肝硬化导致。（本案例的对比试验第二日做完之后再次电话告知临床医生）

总 结

近年来，随着科学技术飞速发展，临床检验的技术和手段得到很大提升，检验项目繁杂，新或次新项目的检测方法和局限性临床医生可能不完全了解。基于这样的前提，检验工作者首先要了解仪器性能、检测原理及方法的局限性，出现易被误解的结果时及时与临床沟通，解释可能存在的干扰，辅助临床医生选择合适的治疗方案。