Orthopedics：痛风引起关节液白细胞计数明显升高
2014-09-25 江霁 丁香园
临床体检时发现患者关节红肿疼痛、活动范围受限后，常因考虑关节感染而行关节穿刺抽液。来自美国哥伦比亚大学医学中心的Brian M. Schulz，MD等报道了两例关节液中白细胞计数极度升高而细菌培养阴性的痛风患者，研究发表在2014年8月的Orthopedics杂志上。 病例一 患者，男性，65岁，因突发左肘非创伤性疼痛1天入急诊，既往有高血压、肥胖及痛风病史。患者曾有踝关节和足部痛风发
临床体检时发现患者关节红肿疼痛、活动范围受限后，常因考虑关节感染而行关节穿刺抽液。来自美国哥伦比亚大学医学中心的Brian M. Schulz，MD等报道了两例关节液中白细胞计数极度升高而细菌培养阴性的痛风患者，研究发表在2014年8月的Orthopedics杂志上。
病例一
患者，男性，65岁，因突发左肘非创伤性疼痛1天入急诊，既往有高血压、肥胖及痛风病史。患者曾有踝关节和足部痛风发作史，但未曾在上肢发作。患者长期服用别嘌呤醇300mg/天，一周前停药。体温37.6度，查体发现左肘弥漫性红肿、压痛，活动受限。上肢远端有活动痛。血液学检查结果：白细胞13.0×109/L 、中性比 80% ，血尿酸6.5 mg/dL。左肘部平片示关节渗出。
图1 左肘正侧片示关节渗出，无明显创伤。
关节穿刺抽出9mL黑黄液体，无明显化脓表现。格兰染色见中性粒细胞，未见微生物。细胞计数：白细胞168500 个/μL， 中性比89% 。
予万古霉素、哌拉西林经验性抗菌治疗后一天，关节液分析回报见大量尿酸盐结晶，培养未见细菌生长。于入院第一天开始口服强的松;第二天停用抗生素，加用别嘌呤醇。患者因肾脏疾病无法使用非甾体抗炎药。服用强的松治疗后，疼痛缓解，关节活动范围改善。入院后第四天出院。
病例二
患者，男性，69岁，因左膝关节渐进疼痛、肿胀4天至急诊。既往有I型糖尿病、高血压、肥胖及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病史。患者1993年因脑血管事件致左下肢无力。发病前患者无创伤及发热、寒颤等表现。曾有数次痛风发作史，其中一次发生在左膝。此次发病后，关节活动范围及承重能力均明显下降。不能自行步入诊室。痛风未曾经过任何治疗。
查体：体温38.2度，血压 179/83 mmHg，心率140 次/分。左膝关节周围弥漫红肿，关节内外侧及前侧均压痛。左膝关节活动明显受限(屈曲15°-20°)。血液学检查：白细胞计数6.1×109/L ，中性比66% ，C反应蛋白，血沉，尿酸均升高。左膝关节平片示明显退行性骨关节炎，伴关节肿胀(如图.2)。
图.2左膝关节前侧位片示退行性骨关节炎。
下肢多普勒彩超未发现深静脉血栓， 关节穿刺抽出20mL浑浊关节液。细胞计数：白细胞500000个/μL，中性比87% ，格兰染色及细菌培养均阴性。
后予以滑膜清除及关节灌洗术，关节镜术中发现膝关节轻度弥漫性化脓，滑膜炎症明显，关节软骨广泛破坏。偏振光显微镜下分析滑液发现尿酸盐结晶，考虑急性痛风。术后患者症状缓解，疼痛减轻。术后三天关节无明显疼痛，活动范围正常。
结论
这两个病例在作者所见过的痛风关节液中白细胞计数最高，体现了痛风与感染性关节炎鉴别之间的潜在困难。此外也突出了偏振光显微镜行尿酸晶体分析检查在排除感染性关节炎可能中的重要作用。临床医生对疾病的判断对于治疗方案的选择来说起着关键的作用。
原始出处
Schulz BM, Watling JP, Vosseller JT, Strauch RJ.Markedly elevated intra-articular white cell count caused by gout alone.Orthopedics. 2014 Aug 1
作者：江霁
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