病例精选：OCT指导下冠状动脉分叉病变的PCI治疗一例
2019-05-20 杨毅宁 贾璐 中国医学论坛报今日循环
患者为一名75岁男性患者，入院前2月反复于静息状态下出现心前区胀痛，每次持续数分钟可自行缓解，自觉症状与活动及情绪激动无明显关系。既往有20余年高血压病史，不吸烟，无冠心病家族史。
病例简介
患者为一名75岁男性患者，入院前2月反复于静息状态下出现心前区胀痛，每次持续数分钟可自行缓解，自觉症状与活动及情绪激动无明显关系。既往有20余年高血压病史，不吸烟，无冠心病家族史。
入院心电图检查提示V2-V5导联T波低平或双向（图1）。
图1 入院心电图
病例处理
患者于入院后第二日行冠状动脉造影术，左冠造影（图2至图4）可见前降支近段与D1对角支分叉处，以及D1对角支开口至血管近段均可见80%左右的管腔狭窄，为分叉病变。
图2
图3
图4
为进一步明确病变性质及程度，我们分别对前降支近段以及D1对角支开口至近段的病变处进行了光学相干断层扫描（OCT）。结果可见前降支近段与D1对角支分叉狭窄处（图5）最小管腔面积为2.80mm2，狭窄程度为80%，斑块为纤维脂质混合斑块；D1对角支开口处狭窄处（图6）最小管腔面积为1.39mm2，狭窄程度为80%，斑块为脂质斑块。
图5
图6
结合患者症状及心电图表现，经过讨论后我们决定使用crush术式进行前降支分叉病变的PCI治疗。首先使用了2.5 x 6mm的切割球囊对D1对角支近段病变进行了预扩张（图7），然后由D1对角支分叉处至D1对角支近中段植入了一枚2.75 X 33mm 的支架（图8），支架植入后使用3.0 X15mm球囊于前降支近段对D1对角支支架进行了Crush扩张（图9）。
图7
图8
图9
之后使用2.0 X 15 mm球囊对D1对角支开口处的支架网眼进行了扩张，扩张后再次对D1对角支进行了OCT检查，可以看到D1对角支开口部分的支架贴壁良好，其开口处的支架网眼也得到了充分的扩张（图10）。
图10
然后使用3.5 X 12mm和3.0 X 12mm球囊进行了第一次分叉病变处的对吻扩张（图11），扩张后于前降支近段植入了3.5X 23mm的支架（图12），支架植入后再次使用2.0 X 15mm球囊对D1对角支开口处的支架网眼进行了扩张（图13），并使用3.5 X 12mm和3.0 X 12mm球囊进行了第二次分叉病变处的对吻扩张。
图11
图12
图13
之后再次对D1对角支进行了OCT检查，可以看到原先的开口处病变狭窄较支架植入前得到了明显的改善，管腔最小面积由1.39mm2扩大到5.77mm2，且支架贴壁良好（图14）。
图14
同时再次对前降支近段再次进行了OCT检查，发现在前降支支架近端接近对角支开口处存在支架贴壁不良，支架小梁与管壁的最大间隙达到了0.39mm（图15）。
图15
故使用4.0 X 8mm球囊对前降支支架近端进行了再次的后扩张（图16），并再次进行了前降支近段的OCT复查（图17），OCT可见原先的支架贴壁不良已经得到了纠正，并且支架的其它部分包括前降支开口处的支架网眼并没有发生继发的变形。
图16
图17
手术结束后的造影结果如图18至图20，术后患者的胸痛症状得到了明显的缓解，在规律服用抗血小板及他汀药物1月后，胸痛症状已完全消失。
图18
图19
图20
总结
1.术式的选择和手术策略的制定对于分叉病变的PCI治疗是十分重要的，尤其是选择合适的支架尺寸以及合理利用对吻扩张及时纠正支架的形态，避免支架在术中的继发变形都是影响手术成功的关键因素。
2.在分叉病变的处理过程中需要注意分叉处的支架以及支架网眼是否得到了充分的扩张，是否存在支架贴壁不良，而OCT的应用可以为术者即时提供准确的病变和支架形态的相关信息，可以协助术者随时调整手术策略，减少相关并发症的发生。
作者：杨毅宁 贾璐
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