OCC-WCC 2024 | 马长生教授：心房颤动治疗的争议与研究

6月28日，第十八届东方心脏病学会议（OCC2024）和世界心脏病学大会（WCC2024）在上海国际会议中心隆重开幕。OCC-WCC 2024 在延续东方会鲜明特色的基础上，将以更丰富多彩的形式，全面展现国内外心血管病学领域的新技术、新理念和新进展。

在本届大会上，来自首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授对“心房颤动治疗的争议与研究”进行了精彩讲解，本文梳理重点内容，以分享各位同道。

关于房颤筛查的争议

房颤筛查的争议主要集中在成本效益分析、适宜筛查人群的界定、筛查技术的选择与优化、筛查后管理策略的个体化平衡以及筛查频率等。尽管普遍认同房颤早期筛查的重要性，但如何平衡筛查带来的益处与成本，仍是当前医学探讨的核心议题。

1）机会性筛查未提高房颤检出率

一项2015-2018年荷兰整群设计RCT研究随机将>65岁的无AF病史的14,214名患者进行机会性筛查或常规筛查，其中机会性筛查5,112例、常规筛查9,102例。当患者每次自主就诊时进行机会性筛查（包括初步的触诊、血压测量以及简易心电监测，阳性结果后进一步进行ECG或Holter监测），随访1年结果显示，机会性筛查房颤检查率为1.62%，而常规筛查房颤检查率为1.53%。

尽管机会性筛查的检出率略高于常规筛查，两者差异并不显著，提示在实际操作中，两种筛查模式对于发现新发房颤病例的效能相近。

2）监测频率影响检出率和负荷评估

Circulation公布了CIRCA-DOSE研究，该研究共纳入346例房颤导管消融患者，随访结果显示ICM监测12个月房颤复发率为52.6%，间断的连续7-14天监测每年累计28天以上敏感度接近ICM。

3）系统筛查临床获益不明显

STROKESTOP研究共纳入28,768例75-76岁房颤患者，并将其随机分至筛查组（单手持握ECG 2次/天，共2周）和对照组，筛查组13979例，参与者中7165例，参与者事件明显少于对照组和未参与者。最终发现筛查房颤可以获得较小的净获益。

4）强化系统性筛查房颤不降低卒中/栓塞风险

LOOP研究共纳入6,004名70-90岁无房颤、有卒中危险因素患者，并将其随机分为筛查组和对照组，其中筛查组患者植入循环记录仪并对发现＞6 min房颤患者启动抗凝治疗，主要终点为卒中/动脉栓塞发生率。

结果显示，两组患者栓塞和脑卒中发生率没有显著差别（HR 0.80，P=0.11），意味着不是所有房颤都值得筛查，筛查出的房颤不一定都需要抗凝。

5）老年人群系统性筛查房颤获益大于成本

STROKESTOP研究成本效益分析显示，筛查组整体花费较对照组降低177万€，3年后节约了成本。筛查每千人增加65质量调整寿命年(QALY)，获益大于成本。

房颤抗凝存在的争议

房颤抗凝治疗的争议核心在于风险与收益的权衡，尤其是针对低卒中风险患者。欧洲和美国指南对CHA2DS2-VASc评分为1的患者是否需抗凝存在分歧，反映出在预防卒中与避免出血风险之间的微妙平衡。

1）无房颤病史的心房高频事件(AHRE)或无需抗凝

NOAH-AFNET 6是一项在欧洲18个国家206个医疗机构进行的随机、双盲、双模拟试验，比较了抗凝剂艾多沙班与安慰剂在≥65岁、可植入设备检测到AHREs发作≥6分钟、至少有一个额外卒中危险因素（心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性缺血性发作、血管疾病或年龄≥75岁）的非房颤患者中的应用效果。

该研究纳入平均年龄78岁，中CHA2DS2-VASc评分为4分，AHRE持续≥6分伴>1个卒中危险因素患者，结果显示，与安慰剂相比，使用艾多沙班抗凝并未显著降低心血管死亡、卒中或体循环栓塞的复合终点事件发生率，但却导致了死亡或重大出血的发生率较高。两组卒中率相似0.9%（艾多沙班）vs.1.1%（安慰剂），基于安全考虑研究提前终止。

2）AHRE/亚临床房颤患者抗凝仍无定论

NOAH-AFNET6研究及ARTESiA研究的荟萃分析，结果显示亚临床房颤患者接受抗凝治疗，缺血性卒中事件减少约1/3，大出血风险增加约2倍。

AHRE抗凝的指南推荐

房颤导管消融术后能否停用抗凝药?

1）2000-2001年丹麦全国注册研究共纳入4,050例初次导管消融患者，其中56%患者接受抗凝治疗，64%患者停药。结果发现，两组患者栓塞发生率均较低，且仅既往卒中与高血栓栓塞风险相关，但抗凝组患者严重出血发生率升高，提示了导管消融术后成功患者或可停用抗凝药。

2）房颤导管消融后无复发可停抗凝

中国房颤注册(CHINA-AF)共纳入4418例消融患者，平均CHA₂DS₂-VASc评分2.4分的消融患者。结果发现，消融成功患者停OAC，栓塞事件率低(0.92/100人·年)，无栓塞病史，无DM，术后严密监测无复发,停OAC可能安全性。

3）房颤导管消融术后继续抗凝需权衡栓塞和出血风险

很少有大规模的研究评估了房颤导管消融术（CA）后继续口服抗凝剂（OAC）治疗的风险和获益。来自2014-2021年日本全国行政索赔数据库的一项观察性研究，在纳入的231374例患者中，71%在6个月时继续OAC治疗。研究表明，CA后继续OAC治疗AF的获益和风险因患者的CHADS2评分而异。在血栓栓塞风险较低的患者中，继续使用OAC导致的大出血风险似乎超过了血栓栓塞风险的降低。

房颤导管消融术后抗凝的指南推荐

房颤导管消融术后抗栓策略

房颤导管消融术后抗栓策略聚焦于个体化和精准管理，强调术后早期强化抗凝，以预防术后血栓形成、心内膜损伤及手术相关并发症。

1）急性缺血性脑卒中后恢复抗凝:早期vs.晚期

对于急性缺血性卒中（AIS）心房颤动患者，早期与较晚开始直接口服抗凝剂（DOACs）的效果尚不清楚。在ELAN研究中，研究人员在15个国家的103个站点进行了一项开放标签试验，共纳入2013名受试者中(37%为轻度卒中，40%为中度卒中，23%为重度卒中)，1006名受试者被分配到早期抗凝治疗组，1007名受试者被分配到晚期抗凝治疗组。

结果显示，早期使用DOACs比晚期使用DOACs在30d内复发性缺血性卒中、系统性栓塞、颅内大出血、sICH或血管性死亡的发生率(基于95%CI)估计从降低2.8个百分点到升高0.5个百分点不等。

2）抗心律失常药物应用推荐的争议

抗心律失常治疗的目的在于减轻房颤相关症状，AAD维持窦性心律的效果有限。抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作(而不是消除房颤)， 药物的促心律失常效应和非心血管不良反应。同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性。EAST AFNET4改变了过去室率控制时代的原则，天平开始向节律控制倾斜，尤其早期节律控制。

3）早期节律控制改善房颤患者预后

EAST-AFNET 4是一项全球、多中心、随机对照试验，纳入2789名近期诊断为AF的患者分为早期节律控制或常规护理组，早期节律控制组为诊断后4-6周内，不论有无症状，均以药物和/导管消融治疗，常规护理组则仅在有心律失常症状的患者中行节律控制治疗。

结果发现，节律控制组相较常规护理组，其心血管复合终点事件发生率显著降低（HR 0.79，P = 0.005）。国内最新的专家共识《心房颤动:目前的认识和治疗建议（2021）》中也基于该研究，建议无症状性心房颤动患者早期节律控制亦可改善预后（IIa,B）。

4）冷冻消融治疗阵发性房颤及延迟房颤进展优于AAD

NEJM在线发表了EARLY-AF试验3年随访研究结果，提示相较于药物治疗患者，选择冷冻球囊消融作为初始治疗策略的患者持续性房颤、复发性房性心动过速以及不良事件发生率均较低，同时这一结果的公布也为临床阵发性房颤患者初始治疗策略的选择增添了新的循证依据。

5）AAD使用与植入起搏器和晕厥风险增加有关

一项来自韩国健保数据库研究，纳入142,140使用AAD的新发房颤惠者，在未使用AAD的新发房颤患者中使用PSM进行1:1匹配，比较年事件率。

多因素调整后，使用AAD分别与起搏器植入或晕厥、晕厥和起搏器植入的风险增加3.5倍、2.0倍和5.0倍相关。倾向评分匹配(PSM)分析显示了类似的结果，表明AAD的使用与起搏器植入或晕厥的风险之间存在显著关联。这种关联在不同的亚组中是一致的。女性比男性更容易受到AAD的不良影响。

6）导管消融改善心衰合并房颤预后

CASTLE-AF研究是一项多中心开放性随机对照研究，旨在评估导管消融术较药物治疗（节律控制或心率控制）在降低心衰合并房颤患者死亡率和发病率等方面的疗效。研究者从2008-2016年期间来自欧洲、澳大利亚和美国33个中心的3000多例患者中最终筛选了363例患者。

结果显示，与药物治疗组相比，导管消融组达到主要复合终点显著降低，而且导管消融组的全因死亡率、心衰恶化住院率以及心血管死亡率均显著降低。

7）导管消融改善房颤合并终末心衰预后

CASTLE-HTx是一项研究者发起的单中心、开放标签、前瞻性随机对照研究，共入选了194例终末期心衰合并有症状的房颤患者，1∶1随机到房颤导管消融和药物治疗(心率或节律控制)，两组患者均接受了指南推荐的心衰药物治疗。结果显示，房颤导管消融组的主要复合终点 (8/97，8.2%)显著低于药物治疗组(29/97，29.9%), 房颤导管消融组与药物治疗组相比的次要终点总死亡率也显著降低。

另外，房颤导管消融可以改善终末期心衰合并房颤患者的左心室射血分数（LVEF与基础状态相比增加8%），同时与消融前相比可降低50%的房颤负荷。

8）持续性房颤导管消融术式仍存争议

STAR AF II RCT研究共纳入589名CAF患者并将其按1:4:4比例随机分入三种消融组，随访18个月结果并未证明PVI+CFAE/线性消融优于单纯PVI，但因单纯PVI组患者仅67名，样本量较小、可信区间宽，易高估单纯PVI疗效。

9）脉冲电场消融在阵发性房颤中的应用

ADVENT研究，多中心，非劣效共纳入607例难治性阵发性房额患者，1:1随机到PFA（n=305）和热消融组（n=302）。随访12个月，PFA有效性非劣于射频消融或冷冻消融。

10）持续房颤后壁隔离策略未提高成功率

CAPLA研究共纳入338例持续房颤，随机分组，随访12个月。结果显示，对于首次接受导管消融治疗的持续性房颤患者，与单独肺静脉隔离相比，增加左房后壁隔离并没有显著改善术后12个月时房性心律失常的复发率。研究结果不支持常规进行左房后壁额外的消融。因此，对于持续性房颤需要进一步探索更为优化的的消融策略，并强调个体化消融方案的制定。

11）Marshall静脉酒精消融提高手术成功率

VENUS研究纳入343例持续房颤患者1:1.5随机分组，由术者决定是否对其他部位进行消融。

结果显示，在持续性房颤导管消融术中加行Marshall静脉酒精消融能降低术后房颤房速的复发率，这种临床获益在手术量较大的中心以及成功双向阻滞二尖瓣峡部的患者中更为显著。