病例：这些特殊的白细胞你能认出几个？
2018-05-10 郭平(上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科) 瑞金血液
这是来自瑞金血液的一份关于慢性粒细胞白血（chronic myelogenous leukemia，CML）的病例，查血常规时发现多种类型的白细胞，你能看图为白细胞分类吗？看看能得几分。
这是来自瑞金血液的一份关于慢性粒细胞白血（chronic myelogenous leukemia，CML）的病例，查血常规时发现多种类型的白细胞，你能看图为白细胞分类吗？看看能得几分。
患者为一51岁男性，单位体健时查血常规发现白细胞、血小板增多，遂于我院血液科就诊，无临床症状，查体无殊，既往无特殊病史。
入院后查血常规示：
其他实验室检查指标：
乳酸脱氢酶：323 IU/L (参考范围： 135-250 IU/L)，
C反应蛋白：2.57 mg/dL (参考范围 < 0.5 mg/dL)
血常规结果触发仪器报警，仪器自动推片，涂片见文末题目。
诊断依据
血常规结果显示白细胞和血小板增多，嗜碱性粒细胞计数升高，外周血未见原始细胞。骨髓细胞学检查显示增生明显活跃，未见病态造血，髓片原始细胞小于1%，提示慢性骨髓增殖性疾病。细胞遗传学检查发现Ph染色体t(9；22)(q34；q11)；分子生物学检查发现BCR-ABL融合基因阳性，断裂点位于 M-BCR，导致BCR-ABL 210融合蛋白合成。证实该患者为慢性粒细胞白血病（CML）。患者外周血嗜碱性粒细胞大于20%，符合慢粒加速期血象。预后积分达到中危（SOKAL 和 ASHFORD积分系统）或高危（EUTOS积分系统）。
治疗经过
该患者已开始接受酪氨酸激酶抑制剂（达沙替尼），并获得了血液学反应，但是还没有达到主要分子学缓解。五个月后，外周血原始细胞增多，骨髓细胞学检查发现髓片原始细胞20%，提示处于慢粒急变期。同时还发现BCR/ABL融合基因T315I点突变。随后给予联合化疗和泊那替尼治疗后获得第二次缓解。五个月后，患者接受异基因造血干细胞移植，病情好转。
CML相关知识
CML是一种获得性多能干细胞突变引起的慢性骨髓增殖性疾病，占成人白血病的15％，全球年发病率为1.6~2.0/10万。发病年龄方面，中国CML患者较西方更为年轻化，国内多个地区的流行病学调查显示CML中位发病年龄为45~50岁，而西方国家CML的中位发病年龄为67岁。病程发展缓慢，其特征为持续性、进行性外周血白细胞总数增高，骨髓和外周血中粒系各期幼稚（中、晚幼粒为主）和成熟粒细胞显着增多，临床表现为脾大，骨髓细胞出现Ph染色体或BCR-ABL融合基因。
一、CML分期：
慢性期：外周血或骨髓中原始细胞<10%；没有达到诊断加速期或急变期的标准。
加速期（符合下列任何一项）：骨髓或外周血原始细胞10~19%；外周血中嗜碱性粒细胞≥20%；与治疗无关的持续血小板减少(PLT<100×109/L)或治疗无效的持续增高(PLT>1000×109/L)；细胞遗传学有克隆演变；治疗无效的持续白细胞计数增加(WBC>10×109/L)和脾脏持续或进行性增大且治疗无效。
急变期：外周血或骨髓有核细胞中原始细胞≥20%；骨髓活检示原始细胞聚集；髓外原始细胞浸润。
二、CML实验室检查
外周血白细胞常>30×109/L，以中性中幼粒、晚幼粒、杆状、分叶核多见，原始及早有粒细胞小于10%，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增加，有时可见小巨核细胞。初期患者红细胞和血红蛋白正常，血小板增多或减少。随着病情发展，血红蛋白逐渐降低。骨髓象增生明显活跃或极度活跃，粒系极度增生，嗜酸与嗜碱增多。可见粒系细胞大小不一、核质发育失衡，分裂象增加。幼红细胞比例降低，成熟红细胞形态多正常。初期可有巨核细胞增多，血小板增多，可见巨大血小板，晚期巨核细胞核血小板数量减少。约90%的CML患者Ph染色体或BCR-ABL融合基因阳性。慢性期为单纯Ph染色体，加速期或急变期的患者中50%~80%可见Ph染色体外的变化，如-7、-17和-Y、+21、+8等。CML活动期（慢性期、加速期、急变期）血清LDH升高，缓解期正常，可作为疾病活动与否和肿瘤负荷的一个指标。
凡有不明原因的外周血白细胞持续增高、典型的血象与骨髓象变化、NAP积分减低、脾大、Ph染色体或BCR-ABL融合基因阳性即可确诊CML。
三、CML的治疗
随着酪氨酸激酶抑制剂TKI的出现，如伊马替尼、达沙替尼、尼洛替尼等，慢粒的预后有了革命性的改变，大多数接受治疗的患者能维持数年的缓解状态，部分病例甚至可能考虑停止药物治疗，但大多数患者还是需要长期使用TKI治疗。
BCR-ABL融合基因突变与某些TKI药物的耐药相关。T315I突变对伊马替尼、尼洛替尼和达沙替尼具有耐药性，故此患者只能接受泊那替尼治疗，这是针对这个基因突变而研制出来的新型TKI药物。
四、CML的预后评估
许多因素影响着CML的慢性期及生存期。例如：年龄、白细胞计数、嗜碱粒细胞计数、肝脾大小、贫血程度、血小板计数等因素与预后密切相关，1984年Sokal根据COX模型将预后因素进行分级，提出了Sokal预后积分公式，并通过两个大样本的前瞻性研究证实了该分级的可靠性。
公式如下：
Sokal积分=exp[0.0116(年龄-43.4)]+0.0345(脾脏大小-7.51)+0.188([血小板计数/700]2-0.563)+0.0887(原始细胞-2.1)
*其中血小板计数以×109/L为单位，年龄以岁为单位，脾脏大小为肋缘下cm值。
该积分<0．8为低危，0.8~1.2为中危，>1.2为高危。
题目
上图中细胞①～⑦，分别属于：（请选择）请点击文末链接答题。
作者：郭平(上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科)
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