新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析

本文是笔者在2020年武汉疫情期间统计的相关临床资料，这次疫情爆发到现在，我们很多诊疗方案存在不合理因素，包括胸腺肽和免疫球蛋白的滥用。之所以出现这样的情况，和我们没有及时整理统计临床资料有关。今天把我三年前统计的相关的资料在这里，与大家分享。‍

新冠病毒感染住院患者的临床特征和预后分析

杭州市第一人民医院呼吸科

沈凌

引言

严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-Cov-2）肺炎是一种新型传染性疾病，目前在全球感染人数超5000万，最早是在2019年12月在湖北武汉迅速传播，其死亡率全球目前为2.5%。SARS-Cov-2肺炎的临床症状从轻度到危重不等，部分病例进展非常快，为了解哪些因素导致病情的进展，其预后因素有哪些，我们收集了武汉第四医院约334例患者的临床资料，进行分析。

1.方法

1.1研究设计和研究对象

这是一个单中心、回顾性、观察性研究，研究地点是武汉第四医院，该医院在此次疫情期间是作为武汉收治SARS-Cov-2肺炎的一个定点医院，我们回顾分析了从2020.1.1到2020.3.20诊断为SARS-Cov-2肺炎的患者，临床化验指标均由当地医院完成。

1.2数据采集

我们审阅了临床电子病历记录、护理记录、实验室数据和影像学检查，通过标准化档案进行整理。我们收集了年龄、性别、接触史、既往病史（高血压病、糖尿病、恶性肿瘤、冠心病、脑血管病）、从发病到住院的症状（发热、咳嗽、呼吸困难、乏力、鼻炎、胸痛、头痛、呕吐、腹泻）、入院时实验室数据（白细胞总数和淋巴细胞分类、血小板、血红蛋白、血气分析、乳酸脱氢酶）、合并感染和治疗情况（氧疗、抗病毒药物、抗菌素、激素和免疫调节剂和免疫球蛋白）。

1.3结局

主要结局是28天内的死亡状况，次要结局是SARS-Cov-2相关的急性呼吸窘迫综合征的发生率。急性肾损伤则基于血清肌酐的水平；急性心肌损伤是基于肌钙蛋白的水平。

1.4统计学方法

本研究的目的在于报道临床病程和新冠肺炎的临床结局，我们对于连续变量资料进行描述性统计如平均值和标准差，对分类资料采用百分比。我们对生存者和死亡患者采用两样本T检验以及Fisher精确检验。我们使用Kaplan-Meier曲线记录生存数据。

2.结果

2.1人口学特征

自2020年1月10日～2020年3月20日，有334名确诊SARS-Cov-2肺炎的患者进入武汉第四医院，其中死亡64例，存活270例。其中男性169例，女性165例，平均年龄是61.25岁，超过60岁的患者有190例（56.9%）。

这些患者中合并有高血压的比例高达35%、糖尿病17.7%、冠心病14.7%、COPD6.3%、脑血管疾病5.1%、恶性肿瘤4.8%。

           图1 COVID-19肺炎合并慢性基础疾病情况

我们将生存者和死亡者的人口学特征进行比较，发现死亡者的年龄较存活者更高，死亡者最小年龄为47岁，从性别角度看，死亡者中男性比例更高。在合并慢性基础疾病中，死亡人群中既往有高血压的比例更高，而糖尿病、冠心病和恶性肿瘤在两组中差异没有统计学意义。将60岁以上男性单独分成一组，与其他患者相比，其死亡风险为2.503（95%CI 1.419～4.418）。

        表  COVID-19肺炎的人口学和临床特征

2.2临床特征

COVID-19肺炎的临床症状多样，最为常见的包括发热（82.6%）、咳嗽（65.6%）、呼吸困难（38.6%）和乏力（35%）；另外消化道症状较为突出，包括恶心纳差（16.8%）、腹痛腹泻（8.1%）和呕吐（2.7%），需要引起注意的是有1.5%的患者没有症状。

虽然发热是最常见的临床表现，但是新冠病毒肺炎的发热程度通常并不高，常常被患者忽视。有8%的患者是在入院后2-8天出现发热。从症状出现到影像学确认肺炎的平均时间为6天。

图2 症状出现的百分比

2.3 影像学特征

大多数患者影像上为双侧病变，早期病变局限，呈斑片状、亚段或节段性分布为主，病灶多以胸膜下分布，影像特征是磨玻璃样改变伴或不伴小时间隔增厚。随着病程进展，肺部影像病变出现病灶增多，范围扩大，并逐渐累及多个肺叶等特点，超过一周以上病程中可出现实变影。但出现胸腔积液病例非常少（分别是4例），未发现有淋巴结肿大的病例。

在早期肺部病变以磨玻璃影为主，随着病程的发展，会出现网格影和实变影，3周以上的病程还会出现混合性病变。

2.4实验室检查

COVID-19肺炎患者多数患者血白细胞低于10*109/L,血红蛋白和血小板也多在正常范围内。炎症指标中血CRP轻度增高，PCT多数正常。根据不同的生存情况看，死亡患者在白细胞总数、中性粒细胞总数、血CRP和PCT、胆红素、尿素氮、D二聚体等方面要明显高于存活者，且有统计学意义。

表COVID-19肺炎的实验室检查

2.5治疗情况

有241例(72.2%)接受了抗菌素治疗，有118例(35.3%)接受了糖皮质激素治疗，有60例接受了胸腺肽或者免疫球蛋白治疗。抗病毒治疗中，有78例予以奥司他韦，有179例予以洛匹那韦治疗，有7例予以氯喹治疗，有156例予以阿比多尔治疗，有26例予以利巴韦林治疗。从存活者与死亡者的治疗情况比较可以看出，死亡者使用激素和低分子肝素的比例更高，而其他治疗手段差别没有统计学意义。

表  COVID-19肺炎的治疗情况

2.6结局

总共有64例患者死亡，全部在28天内死亡，其中37例在入院后一周内病亡。与存活者相比，死亡者更容易发生ARDS（81% vs 45%），以及更可能接受人工通气。存活者住院平均时间为 天，核酸转阴时间为  天。

2.7生存者与死亡者的危险因素

根据以上临床资料

           表  影响SARS-Cov-2肺炎预后因素

3.讨论

我们首批浙江赴武汉支援医疗队进驻武汉第四医院，在2020-1-25到达，在2020-3-24离开，工作时间达56天。在此期间我收集了该院确诊SARS-COV-2肺炎的病例约324例，进行了临床资料的整理和分析。

由于我们收集整理的是住院患者，也就是病症较重的患者，因此发生危重症的比例较高，在334住院患者中，死亡患者67人，死亡率达20%。但是这不能代表整体COVID-19的全貌，因此不能外推到所有患者。

由于COVID-19肺炎严重感染的基础病理生理变化是严重的ARDS，在多项研究中均发现男性和高龄患者更容易发生ARDS，因此也成为预后差的危险因素之一。在本项研究中，60岁以上的老年人比例达超过一半，男女比例相当，但是死亡患者中男性比例接近2/3，大于60岁的男性死亡率是其他人群的2.5倍。

虽然COVID-19肺炎住院患者中，高血压和糖尿病是较为常见的合并基础疾病，但是只有高血压是独立预后因子，而糖尿病在两组人群中差异没有统计学意义。结合文献发现危重症患者中心血管事件发生率较高，而且SARS-Cov-2病毒结合的位点是血管紧张素转换酶（ACE），因此有基础心血管疾病特别是高血压患者预后较差。

单因素分析中，发现年龄、性别、高血压病、入院时有呼吸困难以及白细胞增高、中性/淋巴比例增高、LDH增高、CRP增高和D二聚体增高均是预后差的危险因素。但通过多元回归分析，我们发现其中只有中性/淋巴比例增高、CRP增高和PCT增高是独立危险因素。