便血、回盲部溃疡、肛瘘合并骶髂关节炎1例

　　病历简介

　　Step 1 病历简介

　　主诉 38岁男性，主因“便血6年，肛周分泌物1年，发现回盲部溃疡9个月”入院。

　　现病史 患者6年前间断便中带少量鲜血，血与大便不混合，大便成形，结肠镜检查结果提示：直肠溃疡、结肠盲端黏膜隆起及多发息肉，未特殊治疗。

　　1年前，患者出现肛周分泌物增多。9个月前结肠镜复查结果（图1）：回肠末端及回盲瓣多发溃疡，病理提示为黏膜慢性炎，抗酸染色阴性。

　　发病以来，患者便中无脓或黏液，无长期低热、盗汗、消瘦，无皮疹、口腔溃疡、四肢关节痛、视物模糊、视力下降。

　　既往史 1年前，患者因下腰痛就诊于风湿免疫科，诊断为“强直性脊柱炎”，不规律服用柳氮磺吡啶（750 mg，tid）及非类固醇类抗炎药（NSAID），已自行停药3个月。

　　Step 2 入院后检查

　　入院查体 心肺查体无异常；腹壁柔软，肝脾未及，未触及包块，无压痛、反跳痛、肌紧张；肠鸣音4次/分；肛门指诊10点钟触及斜行向内条索状物，考虑为肛瘘。

　　入院后检查 便潜血试验弱阳性，便找抗酸杆菌阴性。血结核杆菌抗体、结核酶联免疫斑点试验（T-SPOT）阴性。结核菌素纯蛋白衍生物皮试（PPD）阳性。红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、补体C3、C4正常。类风湿因子（RF）、白细胞抗原（HLA）-B27、抗核抗体（ANA） 、抗线粒体抗体（AMA）、抗干燥综合征A（SSA）抗体、抗干燥综合征B（SSB）抗体、抗史密斯抗体（Sm）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核糖核蛋白（RNP）阴性。

　　骶髂关节正位片：双侧骶髂关节硬化，髂侧为著，关节面模糊、毛糙，关节间隙不均匀变窄，双侧骶髂关节符合强直性脊柱炎。

　　腹部CT：脂肪肝。

　　Step 3 进一步检查

　　胃部检查 胃镜（图2A）：① 反流性食管炎，C级；② 慢性胃炎；③ 十二指肠球部炎。病理：胃窦炎症++，淋巴滤泡形成。胃角及近胃角胃窦痘疹炎症++，颈增+，灶状淋巴细胞浸润。幽门螺杆菌（-）。

　　肠道检查 结肠镜（图2B）：① 直肠黏膜呈炎性改变；② 直肠乙状结肠交界及乙状结肠局部糜烂；③ 盲肠底部局部黏膜稍隆起发红；④ 阑尾口隆起发红合并脓性分泌物；⑤ 升结肠憩室。病理：黏膜慢性炎，其中阑尾口隆起、直肠部分呈腺瘤样增生，直肠处淋巴组织增生。抗酸染色阴性。

　　胶囊内镜（图2C）：小肠多发黏膜糜烂。

　　Step 4 诊断与治疗

　　风湿免疫科会诊 患者间断下腰部疼痛，NSAID治疗有效；类风湿因子阴性；骶髂关节片示双侧骶髂关节硬化，髂侧为著，关节面模糊，关节面不均匀变窄。考虑为血清阴性脊柱关节病。

　　建议继续口服柳氮磺吡啶（750 mg，tid）。

　　诊断 炎性肠病-克罗恩病？血清阴性脊柱关节病。

　　治疗 柳氮磺吡啶（1 g，tid）、雷贝拉唑（10 mg，bid）、双歧杆菌三联活菌散（630 mg ，tid）口服，柳氮磺吡啶（500 mg，q12 h）肛塞。

　　病例分析及点评

　　患者主要表现为便中带血、肛瘘，肠镜提示直肠、回肠末端、回盲瓣溃疡，阑尾口脓性分泌物，考虑炎性肠病诊断明确。但患者腹部CT未见透壁全层病变，肠镜下未见裂隙样溃疡，病理未见非干酪样肉芽肿，故克罗恩病诊断证据不足，考虑诊断炎性肠病未定型。

　　患者无结核病史及密切接触史，无低热、盗汗、消瘦，结核抗体、T-SPOT均为阴性，胸片未见陈旧结核病灶，ESR、CRP均正常，未经抗结核治疗回盲部肠道病变缓解，故考虑肠结核可能性不大。

　　患者病程较长，病情进展缓慢，无持续发热、贫血等表现，无浅表及腹腔淋巴结肿大，结合肠镜病理考虑淋巴瘤可能性不大。

　　患者无反复发作的口腔及外阴溃疡，针刺反应阴性，无视物模糊、视力下降，故考虑白塞病可能性不大。

　　此外，患者便中带血且有NSAID用药史，须警惕NSAID相关肠道黏膜损害；但患者便血已有6年，NSAID用药史仅1年，晚于便血，且NSAID停药3个月后仍有便中带血，故考虑除外NSAID致消化道出血。排除以上疾病后，考虑患者炎性肠病诊断明确，克罗恩病可能性大。

　　克罗恩病与强直性脊柱炎

　　血清阴性脊柱关节病是一系列疾病的总称，其中包括强直性脊柱炎、赖特综合征等。约5%~10%的强直性脊柱炎患者在病程中发展为炎性肠病；六成强直性脊柱炎患者接受肠镜检查时，有显微镜下肠道炎症表现，但无消化道不适症状。

　　有研究指出，强直性脊柱炎的慢性肠道炎症是克罗恩病的早期阶段。因此，强直性脊柱炎患者应尽可能完善肠镜检查，早期发现肠道病变。另有研究发现，2.6%的溃疡性结肠炎和6%的克罗恩病患者合并强直性脊柱炎。14%~46%的炎性肠病患者有骶髂关节炎影像学表现，但无关节不适。目前强直性脊柱炎与炎性肠病之间的因果关系尚无定论，本患者考虑克罗恩病合并强直性脊柱炎。

　　克罗恩病合并强直性脊柱炎的治疗

　　强直性脊柱炎合并克罗恩病时，关节症状与肠道病变活动度平行，肠道病变正常的强直性脊柱炎更容易获得病情缓解，是预后较好的标志。

　　控制肠道病变可间接诱导关节病变缓解。2007年美国胃肠病学会关于生物制剂治疗炎性肠病的共识中指出，炎性肠病合并脊柱关节病时，英夫利西单抗推荐级别为A级。

　　此外，柳氮磺吡啶也是可供考虑应用的药物之一，对结肠轻中度克罗恩病诱导缓解有效，对强直性脊柱炎的外周关节疼痛有效；但对强直性脊柱炎中轴骨疼痛和功能恢复无效。

　　自身免疫病合并食管动力障碍

　　本患者仅38岁，但反流性食管炎较严重，应考虑免疫病相关食管动力障碍所致反流。报告显示，81%的强直性脊柱炎患者食管下端括约肌压力明显降低，抗胃食管反流屏障作用大为减弱。强直性脊柱炎患者可能存在食管中远端平滑肌萎缩变性，中远端收缩波峰值明显减低。对此类反流性食管炎单独使用质子泵抑制剂效果不佳，控制原发病后反流明显好转。

　　■ 小结

　　此例克罗恩病合并强直性脊柱炎的病例引起笔者的重视和思考，对强直性脊柱炎患者应尽可能完善肠镜检查；对炎性肠病患者也应完善HLA-B27、骶髂关节片，全面评估病情。治疗方面应将肠道和关节病变综合考虑，制定最佳的治疗方案。