病历无小事！医院因病历不规范被判承担70%责任

案情简介

患者李某以“两下肢乏力，纳差半月余加重并腹痛1天“为主诉入住县医院内三科。值班助理医师甲接诊，值班科主任乙为患者办理了住院手续后按电解质紊乱、胃炎对症输液治疗。上午8时该科医师丙值班，负责继续治疗，治疗过程中进行了血常规、心电图等检查，加用了消炎药。下午13时30分左右在输脂肪乳时，患者突然出现呼吸困难，经医师丙抢救无效死亡。当天下午医院对患者死亡进行了讨论，认为有可能是脑干梗塞、肺栓塞、心源性猝死、主动脉夹层破裂出血而猝死。

诉讼中司法鉴定中心以双方对于病历材料真实性争议过大，且未进行尸体解剖，不能明确死因，对该案过错认定具有较大影响为由，不予受理。

一审法院认为，医院在诊疗过程中存在以下问题：（1）双方因患者死亡发生医疗争议时未能按照规定在双方在场的情况下及时封存病历；（2）入院许可证、病案首页、门诊病历、病情告知书书写违背病历编辑规范，特别是患者家属有重大异议的病情告知书是两人笔迹，一人签名，且医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，应视为医院的医务人员未能完全尽到告知说明义务。（3）按照住院病历编辑规范，医院病历缺失交接班记录，因患方一直认为医院值班科主任乙从未参与对患者的诊治，而据值班科主任乙和医师丙陈述是医师丙在早上8时许接班对患者治疗的，应视为病历不完整。综合以上因素，推定医院在此次治疗活动中存在过错，酌定医院承担70％的责任。

医院不服提出上诉，二审法院驳回上诉，维持原判。

法律简析

一、谨防因病历书写不规范而担责

《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二） 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三） 伪造、篡改或者销毁病历资料。”在医疗损害责任纠纷案件中，很多患者会由于对医方的不信任而对病历提出异议，并要求法院依据该条规定推定医院的过错，据医法汇团队《2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示，审判实践中对医方伪造、篡改病历的认定率仅有13%，认定病历瑕疵的比例为21%，医方因病历问题而败诉的比例为11%。

病历材料是医疗纠纷中最关键的证据，然而病历书写潦草在医疗机构中已是司空见惯的现象，网络上也经常出现对该现象的“吐槽”，但一直未能引起众多医疗机构的重视。本案中的医疗机构正是因病历书写不规范而担责。病历书写潦草，一方面会对医疗机构的责任认定有影响，比如本案因医方在病情告知书中的医疗措施、医疗风险部分字迹潦草，常人难以辨认，最终被法院认定医务人员未能完全尽到告知说明义务，承担不利后果；另一方面依据《医疗纠纷预防与处理条例》第四十七条之规定相关责任人员可能会被给予罚款、降级撤职、责令暂停执业等行政处罚。

二、交接班制度的落实要到位

国家卫健委发布的医疗质量安全核心制度要点中规定了“值班和交接班制度”，要求值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历，交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。交接班制度的目的在于保障患者诊疗过程的连续性，是医疗机构各个科室都应当严于履行的制度。《医院工作制度》中对交接班制度在各个科室的履行标准均作出具体要求，例如在第三十八条“分娩室工作制度”中规定“严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录”；第三十九条“婴儿室工作制度”中规定“每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班”。在护理方面，《综合医院分级护理指导原则（试行）》中第十三条规定：“对特级护理患者的护理包括以下要点：…（六） 实施床旁交接班…”本案中的医疗机构未按照法律法规要求履行交接班制度，未及时做好交接班记录，最终因病历缺失而担责，应当引起医疗机构的警觉。

三、结语

古人云，行医“如临深渊，如履薄冰”，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命。对于医疗机构的管理者来讲，要将法律法规渗入到院内规章制度中去，并制定有效的监督机制，从医院管理层面上避免医患矛盾的产生，同时做好医疗法律风险的防范。