【AJH】诱导治疗后第14天骨髓活检在AML的预测价值受到质疑

AML的D14骨髓活检

NCCN指南推荐急性髓性白血病(AML)在接受阿糖胞苷诱导治疗后14-21天进行骨髓活检，这些所谓的“第14天”骨髓活检(D14 BM Bx)需要常规进行，以早期评估诱导治疗的反应。存在残留病变(RD)与血细胞计数恢复时完全缓解(CR)率降低相关，也可证明及时再诱导治疗的合理性。

近年来，D14 BM Bx的预后价值和基于其结果的再诱导决策的临床应用都受到质疑，但D14 BM Bx仍是少数几个治疗后变量之一，可用于指导诱导治疗过程的决策。此外，尚不清楚D14 RD中反映的化疗耐药程度是否可以独立地反映出其他广泛验证的预后标准(如ELN风险分层)所观察到的临床异质性。

因此，学者回顾性分析了2009年1月至2022年7月在西奈山医院接受“7+3”(阿糖胞苷和蒽环类药物)方案强化诱导治疗和D14 BM Bx的成年AML患者，并分析了D14疾病状态、2022 ELN风险分类和再诱导治疗结局之间的关系。结果近日发表于《American Journal of Hematology》。

研究结果

研究共纳入200例患者，根据2022年ELN指南对患者进行风险分组(19%为低危，49%为中危，29%为高危，4%无法评估)。113例(57%)患者在D14时无疾病证据(NED)，87例(43%)患者有RD。基线特征方面，NED患者比RD患者更多为ELN低危组(p=0.01)；但在年龄、性别、种族/民族、诊断时实验室指标、AML类型(原发性与继发性)或诊断性骨髓活检参数方面没有显著差异。

NED和RD患者血细胞计数恢复时的CR率相似(85% vs 78%；p=0.22)，对CR的多因素预测模型显示，只有高危ELN风险与CR的实现有统计学上显著的独立关系(OR=0.145；P=0.02)。

RD患者中有56例(64%)患者接受了再诱导治疗，包括82%接受强化治疗和18%接受非强化治疗。与未接受再诱导的患者相比，接受再诱导的RD患者具有更高的中危/高危AML比例(p=0.01)和更高的中位D14原始细胞百分比(36% vs. 6%，p<0.01)和骨髓细胞数 (30% vs. 20%，p=0.04)。接受再诱导治疗的患者更有可能达到CR (86% vs. 未接受再诱导治疗 63%；P=0.02)。

NED和RD患者的中位OS无统计学差异(3.8 vs. 1.4年；P=0.24)。在达到CR的患者中，NED患者的RFS有所增加(2.6 vs 0.8年；P=0.01)。在各个ELN风险分级中，未观察到按D14疾病状态分层时OS的差异。低危或高危患者的RFS无差异；在中危患者中，D14时NED患者的RFS更长(2.6年vs. RD患者0.5年；P=0.03)。

在RD患者中，接受再诱导治疗的患者相对于未再诱导的患者，OS有降低的趋势(1.2年vs.不可估计[NE]；p=0.15)，且RFS显著降低(0.4 vs. 1.2年；P=0.02)。将NED患者与未接受再诱导治疗的RD患者进行比较时，OS (p=0.55)和RFS (p=0.73)无差异。

在未校正的Cox回归模型中，D14 BM状态对OS无显著影响(风险比[HR]=1.3；P=0.28)；在RD患者中，再诱导与全因死亡率增加相关(HR=2.2；P=0.0004)。多因素OS模型显示，没有证据表明RD患者的死亡风险更高(相对于NED, HR=0.98；p=0.97)或接受再诱导治疗的RD患者死亡风险更高(相对于未接受再诱导治疗的RD患者；HR=1.9；P=0.18)。

在未校正的Cox回归模型中，RD患者复发的风险显著增加(与NED相比；HR=1.9；P=0.02)；在RD患者中，再诱导与复发风险增加相关(vs.无再诱导治疗；HR=2.8；P<0.01)。多因素RFS模型显示，无论D14疾病状态还是RD患者是否接受再诱导治疗，复发风险均无差异。

总结

该研究中，D14骨髓活检结果不影响OS和CR，因此D14 RD更可能反映潜在疾病的严重程度，而并非一个可以进一步完善ELN临床异质性的独立变量。再诱导治疗确实可以提高CR率，但并未转化为生存获益，反而OS和RFS降低；但应注意，接受再诱导的患者D14时具有较高的相对原始细胞计数（可能影响再诱导治疗的决策）。与未接受再诱导治疗相比，再诱导治疗可能对这些RD负荷较高的患者发挥了挽救作用，可能增加CR率，从而改善长期临床终点。这种挽救效应与既往研究（该研究发表于2010年）均证实，无论患者是通过一个还是两个诱导周期达到CR，长期结局都相似。

参考文献

Balev  M,et al.Evaluating the role of Day 14 bone marrow biopsy and European LeukemiaNet risk classification in predicting overall and relapse-free survival in acute myeloid leukemia.Am J Hematol . 2024 Jul 5. doi: 10.1002/ajh.27429.