NEJM：中国碘摄入对甲状腺疾病的影响

MedSci评价：这是一篇流行病学调查的结果，也具有中国特色。同时解决临床上碘补充是否引起甲状腺疾病的争议，本文给出一个较为明确的答案，并发表在世界最权威的医学期刊上。但是本例调查选择三个地区，而且样本量仍然不是极大，还需要采集更多的样本点（5个以上），更大的人群，这样结论会更为可靠。

　　滕卫平, M.D., 等         中国沈阳中国医科大学附属第一医院

　　摘 要

　　背景 碘是甲状腺激素类的主要成分，碘摄入过少或过多均可导致甲状腺疾病。我们在中国3个碘摄入水平不同[轻度缺乏(尿碘排出量的中位数是84 μg/L)、超足量(more than adequate，尿碘排出量的中位数是243 μg/L)和过量(尿碘排出量的中位数是651 μg/L)]地区的人群中观察到，随着碘摄入量增加，临床甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺功能减退和自身免疫性甲状腺炎的患病率增加。参加研究者于 1999年入组基线研究，并接受为期5年的随访，直至2004年，我们检查了碘摄入的地区差异对甲状腺疾病发病率的影响。

　　方法 基线时入组的3761名未经选择的研究对象中，3018人(80.2%)参加了此项随访研究。我们分别在基线时和随访过程中，检测研究对象的血清甲状腺激素、甲状腺自身抗体水平，尿碘含量，并行甲状腺B超检查。

　　结果 在轻度碘摄入缺乏、碘摄入超足量和过量的研究对象中，临床甲状腺功能减退症的累计发病率分别是0.2%、0.5%和0.3%；亚临床甲状腺功能减退的累计发病率分别是0.2%、2.6%和2.9%；自身免疫性甲状腺炎的累计发病率分别是0.2%，1.0%和1.3%。基线时甲状腺功能正常而抗甲状腺抗体阳性的研究对象中，血清促甲状腺素水平升高的5年发生率，在碘摄入超足量和过量者中高于轻度碘摄入缺乏者。基线血清促甲状腺素水平为1.0～1.9 mIU/L与后续甲状腺功能异常的发生率最低相关。

　　结论 碘摄入超足量和过量有可能导致甲状腺功能减退症和自身免疫性甲状腺炎。

　　中国从1996年开始普遍应用碘化盐，全国的碘摄入量增加。来自中国卫生部的资料显示，人群尿碘排出量(碘摄入量的替代指标)的中位数从1995年的165 μg/L增至1997年的330 μg/L，并于1999年稳定在一个近似水平(306 μg/L)¹。事实上，在采取了食盐碘化措施后，根据世界卫生组织(WHO)、联合国儿童基金会及国际碘缺乏病控制委员会的指南²，中国某些居民的碘摄入水平超足量(尿碘排出量的中位数为200～299 μg/L)或过量(尿碘排出量的中位数>300 μg/L)。我们在同期观察到甲状腺疾病的患者数增加。

　　为了了解碘摄入增加对甲状腺健康的影响，我们于1999年启动1项研究，在3个碘摄入水平不同地区的人群中研究碘诱发的甲状腺疾病^3-6。盘山(Panshan)是个碘摄入轻度缺乏的地区，人群尿碘排出量的中位数是84μg/L；彰武(Zhangwu)是个碘摄入超足量的地区，尿碘排出量的中位数是243 μg/L；黄骅(Huanghua)是个碘摄入过量的地区，尿碘排出量的中位数是651 μg/L。1999年研究开始(基线)时，在碘摄入轻度缺乏、超足量和过量的地区，人群中的临床甲状腺功能减退症患病率分别是0.3%，0.9%和 2.0%。盘山的亚临床甲状腺功能减退患病率为0.9%，彰武为2.9%，黄骅为6.1%，自身免疫性甲状腺炎的患病率分别是0.5%，1.7%和 2.8%。所有3种甲状腺疾病的患病率似乎随着碘摄入的增多而升高。我们进行1项为期5年的随访研究，评价碘摄入的持续地区性差异对这些甲状腺疾病发病率的影响，并报告所研究的3个地区中(与基线相比)的变化。

　　方 法

　　研究对象

　　如前所述⁴，我们于1999年选择了3个有代表性的碘摄入水平不同的社区。这些地区包括中国东北的盘山县，当地居民习惯食用当地自产的盐(碘含量低于3.4 mg/kg)，因此长期存在轻度碘摄入不足。中国东北另一个县彰武县的居民1995年以前的碘摄入量轻度缺乏，但开始食用碘化盐后，碘摄入量增加，因此，1996年以来当地居民的碘摄入量一直超足量。辽宁省地方病部门的资料显示，1996年以前的80年代和90年代期间，盘山和彰武两县居民的平均尿碘排出量在70～90 μg/g 肌酐，1996年后，彰武居民的尿碘排出量增加⁷。黄骅是一个靠近渤海的县(即黄骅市)，由于当地饮用水的碘含量高⁸(96～228 μg/L)，所以居民的碘摄入过量(平均尿碘排出量从70年代的509 μg/ g肌酐，到80年代的757 μg/ g肌酐)。

　　在基线研究时，研究者对3个地区所有13岁以上并在当地居住了10年以上的16,287名居民进行家庭访视。对每位被访对象进行口头问卷调查，问卷中包括个人信息、家庭经济状况的数据、饮食习惯、食用盐类型、每天食盐量以及个人或家族甲状腺疾病史(包括诊断的时间和采取的治疗措施)。在接受家庭访视者中，3761人参加了基线研究(盘山县1103人，彰武县1584人，黄骅1074人)。除外妊娠妇女和正在口服避孕药的妇女。对每位研究对象都进行甲状腺触诊和B超检查，并在禁食过夜后留取血和尿标本。

　　随访研究使用的研究方案与基线研究相同，在第1批3761名研究对象中纳入3018名研究对象(80.2%)：盘山县884名(占第1批1103名研究对象的80.1%)，彰武县1270名(占第1批1584名研究对象的80.2%)，黄骅864名(占第1批1074名研究对象的80.4%)。

　　研究方案得到中国医科大学医学伦理委员会的批准，研究人员向研究对象仔细解释研究方案后，所有研究对象都提供了书面知情同意。

　　检测方法

　　基线研究和随访研究使用了相同的检测方法和试剂盒，实验室使用的仪器和负责检测人员也相同。

　　研究者测定了所有研究对象的血清促甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体及甲状腺球蛋白水平。对血清促甲状腺素水平异常(低于0.3 mIU/L或高于4.8 mIU/L)的研究对象，测定其血清游离甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸和促甲状腺素受体抗体的水平。采用化学发光免疫测定法测定促甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺球蛋白、游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸，试剂盒为Diagnostic Products公司产品；用放射受体分析法测定促甲状腺素受体抗体，试剂盒为Diasorin公司产品。

　　研究者测定3个人群中2503名无已知临床甲状腺疾病、无甲状腺疾病家族史、无抗甲状腺抗体、B超检查无甲状腺肿或结节的研究对象的血清促甲状腺素水平，取其第2.5～97.5百分位数作为参考值(0.3～4.8 mIU/L)。血清促甲状腺素可检出的最低值是0.002 mIU/L。随访时，血清变量的批内和批间变异系数在1.2%～9.4%之间，对30份基线时检测的血标本在2004年复测其各种甲状腺激素和抗甲状腺抗体水平，批间变异系数小于9%。

　　研究者分别在基线和随访中，根据Sandell-Kolthoff反应⁹，应用铈离子-亚砷酸灰化比色法(colorimetric ceric ion-arsenious acid ash method)测定所有研究对象的尿碘排出量。在2个阶段的研究中，由受过训练的操作者使用相同的仪器(SA600型，7.5 MHz线性换能器，Medsion产品)为研究对象进行甲状腺超声检查。甲状腺肿的定义为：甲状腺的体积在女性超过19.4 ml，在男性超过25.6 ml。这个标准来自某地(尿碘排出量中位数为126 μg/L，第25～75百分位数为112～188 μg/L)392名无甲状腺疾病、无甲状腺疾病家族史、无抗甲状腺抗体、B超检查无甲状腺肿或结节的研究对象的平均(+2个标准差)甲状腺体积。甲状腺疾病的诊断标准见表1。

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　统计学分析

　　所有统计学分析均使用SPSS软件(11.5版)，应用卡方检验比较3个人群的比例(α=0.05)。如果无效假设被拒绝，则应用配对比较 (α’=0.0125)。研究者用变异性分析(通过Student-Newman-Keuls 检验的方法)比较组间的平均年龄。他们将3组研究对象的血清甲状腺球蛋白值进行对数转换后，用Student-Newman-Keuls检验进行比较，因为这些数值呈对数正态分布，而不是正态分布。使用Logistic回归分析危险因素。Student-Newman-Keuls 检验和 Logistic 回归的显著性水平设为5%。

　　结 果

　　研究对象

　　各组研究对象在基线和随访时的尿碘排出量和盐摄入量保持稳定(见表2)。除了碘摄入水平不同外，3组间的性别、年龄、经济状况及医疗保健条件都相似。基线与随访中的碘摄入量基本相同。

　　血清甲状腺球蛋白

　　在甲状腺球蛋白抗体水平高(≥40 IU / ml)的研究对象中，没有血清甲状腺球蛋白的测定值。因此，1999年的3335名研究对象(盘山县990名，彰武县1435名，黄骅910名)和 2004年的2679名研究对象(盘山县795名，彰武县1132名，黄骅752名)有测定值。3组间的血清甲状腺球蛋白水平在1999年 (F=11.7，P<0.001)和2004年(F=24.6，P<0.001)均有显著差异。1999年和2004年组间俩俩相比的血清甲状腺球蛋白水平，也有显著差异(1999年，盘山与彰武相比，P<0.001；盘山与黄骅相比，P=0.007；彰武与黄骅相比，P=0.002。 2004年，盘山与彰武相比，P<0.001；盘山与黄骅相比，P<0.001； 彰武与黄骅相比，P=0.008)。

　　甲状腺功能减退

　　在随访过程中，11名研究对象被诊断为甲状腺功能减退，其中7例(64%)被考虑有自身免疫性甲状腺炎。基线时该病的患病率在所有比较中都有显著差异(所有3组人群比较：χ²=15.2，P<0.001；盘山对彰武：χ²=4.5，P=0.04；盘山对黄骅：χ²=14.1，P<0.001；彰武对黄骅：χ²=4.9，P=0.03)。此外，还有60名研究对象被诊断为亚临床甲状腺功能减退，其中20例(33%)有高水平(≥50 IU /ml)甲状腺过氧化物酶抗体。该病的患病率在各组人群间有显著差异(所有3组人群比较：χ²=47.1，P<0.001；盘山对彰武：χ²=12.7，P<0.001；盘山对黄骅：χ²=43.3，P<0.001；彰武对黄骅：χ²=15.9，P<0.001)。亚临床甲状腺功能减退的累计发病率，在彰武 (碘摄入量超足量)和黄骅 (碘摄入过量) 显著高于盘山 (碘摄入轻度缺乏)(所有3组人群比较：χ²=20.1，P<0.001；盘山对彰武： χ²=18.3，P<0.001；盘山对黄骅：χ²=20.4，P<0.001；彰武对黄骅：χ²=0.17，P=0.68，见表3)。

　　在1999年被诊为亚临床甲状腺功能减退的121名研究对象中，有100例(82.6%)参加了2004年的随访研究，没有人在此期间接受甲状腺素治疗。在这100例患者中，29例(29.0%)持续存在亚临床甲状腺功能减退[ 盘山的7例中有3例(42.9%), 彰武的42例中有17例(40.5%)，黄骅的51例中有9例(17.6%)]。彰武的持续性甲状腺功能减退症病例比黄骅多(P=0.02)。1999年的100例亚临床甲状腺功能减退者中，有5例在2004年被诊断为临床甲状腺功能减退症[彰武的42例中有4例(9.5%)，黄骅的51例中有1例 (2.0%)]。其余66名研究对象在2004年时甲状腺功能恢复正常。

　　Logistic回归分析显示，血清促甲状腺素水平超过6 mIU/L(比值比为3.4，95%可信区间1.1～10.5)，高水平的抗甲状腺抗体(甲状腺过氧化物酶抗体≥50 IU/ ml 或甲状腺球蛋白抗体≥40 IU/ml)(比值比为5.3，95%可信区间1.8～15.7)，以及从碘摄入轻度缺乏转为碘摄入超足量(比值比为8.0，95%可信区间 2.5～25.4)，是亚临床甲状腺功能减退持续存在的危险因素。单独进行的Logistic分析显示，血清促甲状腺素水平高于2 mIU/L(比值比为6.6，95%可信区间3.1～14.1)，高水平的抗甲状腺抗体(比值比为3.0，95%可信区间1.6～5.6)，从碘摄入轻度缺乏转为碘摄入超足量(比值比为10.7，95%可信区间1.4～79.7)，以及碘摄入过量(比值比为9.1，95%可信区间1.2～69.7)，是基线时甲状腺功能正常者在随访期间发生亚临床甲状腺功能减退的危险因素。

　　自身免疫性甲状腺炎和甲状腺自身抗体

　　自身免疫性甲状腺炎患病率在3组间有显著差异(χ²=18.4,P<0.001)，在盘山县(轻度碘摄入缺乏)与彰武县(碘摄入超足量)之间有显著差异(χ²=8.7, P=0.003)，在盘山县与黄骅(碘摄入过量)之间有显著差异(χ²=18.8, P<0.001)，但彰武县与黄骅之间无显著差异 (χ²=3.6, P=0.06)。自身免疫性甲状腺炎的累计发病率在3组人群间有显著差异(χ²=6.3, P=0.04)，而且彰武县(占参加随访研究者的1.0%)和黄骅(占1.3%)的发病率显著高于盘山县(占0.2%)(盘山对彰武： χ²=4.8， P=0.03；盘山对黄骅：χ²=6.5，P=0.01；彰武对黄骅：χ²=0.29，P=0.59)(表3)。相反，未发现3组间的高水平甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体的累计发生率有显著差异(表3)。

　　桥本甲状腺炎的患病率在3组人群间有显著差异(χ²=7.4，P=0.03)，在盘山县与黄骅之间有显著差异(χ²=7.6, P=0.006)，但在彰武县与盘山县之间(χ²=3.7, P=0.06)和在彰武县与黄骅之间(χ²=1.2, P=0.29)无显著差异。萎缩性甲状腺炎的患病率在3组人群间有显著差异(χ²=11.7, P=0.003)，在盘山县与彰武县之间有显著差异(χ²=5.3, P=0.02 )，在盘山县与黄骅之间也有显著差异(χ²=11.7, P=0.001)，但在彰武县和黄骅之间无显著差异(χ²=2.5, P=0.11)。

　　1999年检查时，有213名甲状腺功能正常研究对象的甲状腺过氧化物酶抗体水平升高，其中184人(86.4%)参加了2004年的随访。在这些研究对象中，146人(79.3%)的该抗体水平仍高[盘山县56人中的47人(83.9%)，彰武县79人中的67人(84.8%)，以及黄骅49人中的 32人(65.3%)]，盘山县和彰武县的连续性甲状腺功能正常率显著高于黄骅(检验结果分别为P=0.03和P=0.01)。此外，甲状腺过氧化物酶抗体水平越高，连续甲状腺功能正常者的百分率越高(抗体水平在50～100 IU /ml者的百分率为54.8%，抗体水平在100～500 IU /ml者的百分率为80.5%，抗体水平在≥500 IU /ml者的百分率为 93.9%)。在甲状腺球蛋白抗体水平高的研究对象中也发现了同样的趋势。

　　在所有3组人群中，甲状腺功能正常而甲状腺过氧化物酶抗体或甲状腺球蛋白抗体水平升高的研究对象中，促甲状腺素水平高于正常(高于4.8 mIU/L)的累计发生率，随着碘摄入增加而增加(图1)。在甲状腺过氧化物酶抗体水平升高者中，促甲状腺素水平高于正常的累计发生率，在3组间有显著差异(χ²=9.3, P=0.01)，在盘山县与黄骅之间也有显著差异(χ²=8.3, P=0.004)，但在彰武县与盘山县之间(χ²=1.2，P=0.26)，以及在彰武县与黄骅之间(χ²=3.4，P=0.07)无显著差异。在甲状腺球蛋白抗体水平升高的研究对象中，促甲状腺素水平高于正常的累计发生率在3组间有显著差异(χ²=7.2, P=0.03)，在盘山县与黄骅之间(χ²=5.8，P=0.02)和在盘山县与彰武县之间(χ²=4.6，P=0.04)也有显著差异，但彰武县与黄骅之间无显著差异(χ²=0.8, P=0.36)。

　　甲状腺功能亢进症

　　临床甲状腺功能亢进症或Graves病(突眼性甲状腺肿)的累计发生率在3组人群间无显著差异(见表3)。Graves病是临床甲状腺功能亢进症的主要原因，在盘山县占临床甲状腺功能亢进症病例的58.3%，在彰武县占58.3%，在黄骅占71.4%。

　　亚临床甲状腺功能亢进症的累计患病率在3组间有显著差异(χ²=19.2, P<0.001)，在黄骅与盘山 县之间(χ²=15.5，P<0.001)和在黄骅与彰武县之间(χ²=18.5，P<0.001)也有显著差异，但盘山县与彰武县之间无显著差异(χ²=0.07, P=0.79)。基线时有亚临床甲状腺功能亢进症的115名研究对象中，92人(80%)参加了2004年的随访，且均未接受治疗。随访时，5人 (5.4%)患临床甲状腺功能亢进症，18人(19.6%)仍有亚临床甲状腺功能亢进，66人(71.7%)的甲状腺功能正常，3组人群的上述比率无差异。

　　Logistic回归分析结果提示，促甲状腺素水平低于0.3 mIU /L(比值比为5.7，95%可信区间2.1～15.0)，高水平甲状腺过氧化物酶抗体(比值比为3.8，95%可信区间1.7～8.8)，以及存在任何类型的甲状腺肿(比值比为3.1，95%可信区间1.4～6.8)，是临床甲状腺功能亢进的危险因素。

　　甲状腺肿

　　弥漫性甲状腺肿的患病率在所有比较中都有显著差异(在所有3组间，χ²=91.7，P<0.001；在盘山县与彰武县之间，χ²=14.0，P<0.001；在盘山县与黄骅之间，χ²=94.9，P<0.001；在彰武县与黄骅之间，χ²=49.3，P<0.001)。弥漫性甲状腺肿的累计发病率在所有比较中也有显著差异[在所有3组间，χ²=8.1，P=0.01；在盘山县与彰武县之间，χ²=6.1，P=0.01；在盘山县与黄骅之间，χ²=0.02，P=0.89(英原文如此)；在彰武县与黄骅之间，χ²=6.0，P=0.01]，盘山县与黄骅的发病率高于彰武县。相反，结节性甲状腺肿的累计发病率随着碘摄入增加而减少，而且各种比较有显著差异(在所有3组间，χ²=26.8，P<0.001；在盘山县与彰武县之间，χ²=10.4，P=0.001；在盘山县与黄骅之间，χ²=24.4，P<0.001；在彰武县与黄骅之间，χ²=6.2，P=0.01)。

　　甲状腺单个结节的患病率在3组人群间有显著差异(χ²=21.5, P<0.001)，在黄骅与盘山县之间(χ²=9.7，P=0.002)和在黄骅与彰武县之间(χ²=8.9，P=0.003)也有显著差异，但盘山 县与彰武县之间无显著差异(χ²=0.24，P=0.63)。多发性甲状腺结节的患病率在所有比较中都有显著差异(在所有3组人群中，χ²=38.7, P<0.001; 在盘山与彰武之间, χ²=7.5, P=0.006;在 盘山与黄骅之间, χ²=7.6, P=0.006; 在彰武与黄骅之间, χ² =38.5, P<0.001)。但3组间单个或多发结节的累计发病率无显著差异(见表3)。

　　Logistic回归分析显示，女性(比值比为2.7，95%可信区间1.7～4.4)，轻度碘摄入缺乏(比值比为1.8，95%可信区间 1.3～2.6)，碘摄入过量(比值比为1.5，95%可信区间1.0～2.1)，以及高水平的甲状腺自身抗体(比值比为1.7，95%可信区间 1.1～2.5)，是正常研究对象患甲状腺肿的危险因素。

　　基线时418名研究对象有弥漫性甲状腺肿，其中344人(82.3%)参加了随访。在这344人中，128人(37.2%)仍然有弥漫性甲状腺肿：盘山县132人中有53人(40.2%)， 彰武 县170人中有59人(34.7%)，黄骅42人中有16人(38.1%)。344名研究对象中28人(8.1%)有结节性甲状腺肿：盘山县132人中有 16人(12.1%)，彰武县170人中有9人(5.3%)，黄骅42人中有3人(7.1%)。碘摄入缺乏地区(盘山县)有结节性甲状腺肿的研究对象，显著多于碘摄入超足量地区(彰武县)(P=0.03)。344名研究对象中123人(35.8%)的甲状腺大小恢复正常：盘山县132人中有48人 (36.4%)，彰武县170人中有70人(41.2%)，黄骅42人中有5人(11.9%)。随访期间，结节性甲状腺肿转为正常者在盘山县和彰武县的研究对象中显著高于黄骅(分别为P=0.003和 P<0.001)。108名最初有结节性甲状腺肿的研究对象中，88人(81.5%)参加了随访，其中61人(69.3%)在2004年仍然有结节性甲状腺肿：盘山县25人中有20人(80.0%)，彰武县44人中有28人(63.6%)，黄骅19人中有13人(68.4%)。

　　甲状腺癌

　　基线时在盘山县和彰武县没有发现甲状腺癌病例，但在碘摄入过量地区黄骅发现10名(1名男性，9名女性)研究对象有乳头状甲状腺癌¹⁴。1999年至2004年间，研究者在黄骅诊断了13例(2例男性，11例女性)乳头状甲状腺癌病例，而其他两个地区无一病例被诊断。

　　检测促甲状腺素的随访间隔

　　研究者获得了2727名基线促甲状腺素水平正常者的随访资料。其中68人(2.5%)随访期间的血清促甲状腺素水平低于0.3 mIU /L(20人有临床甲状腺功能亢进症，48人有亚临床甲状腺功能亢进症)。64人(2.3%)的血清促甲状腺素水平超过4.8 mIU /L(5例有临床甲状腺功能减退症，59例有亚临床甲状腺功能减退)。图2所示为对应于基线促甲状腺素水平的异常血清促甲状腺素水平的累计发生率。这些资料提示，血清促甲状腺素增加超过1.9 mIU /L与后续促甲状腺素水平高于正常的发生率增加有关，而血清促甲状腺素水平降低至<1.0 mIU /L则与后续促甲状腺素水平低于正常的发生率增加有关(见图2)。因此，基线血清促甲状腺素水平为1.0～1.9 mIU /L的人群，5年后促甲状腺素水平异常的发生率可能最低。

　　讨 论

　　我们的结果提示碘摄入增加与甲状腺功能减退之间存在某种联系，Laurberg等人¹⁵和Szabolcs等人¹⁶曾在小规模比较性流行病学研究中报告过类似结果。我们在3组人群中观察到临床甲状腺功能减退症的累计发病率无显著差异。这一结果可能与随访研究距基线研究的时间短和甲状腺功能减退症的长潜伏期有关。与盘山县这类居民长期碘摄入轻度缺乏的地区比，在彰武县这类从食盐碘化前碘摄入轻度不足，转变为后来碘摄入超足量的地区中，临床和亚临床甲状腺功能减退的发病率似乎均较高。此外，彰武县由亚临床发展为临床甲状腺功能减退症的病例发生率也最高。这些结果提示，在既往碘摄入轻度缺乏的地区补充碘，达到碘摄入超足量的水平时，有可能促进亚临床甲状腺功能减退发展为临床甲状腺功能减退症。

　　有人报告，在有遗传易感性的BB/W大鼠¹⁷和NOD.H-2h4小鼠¹⁸中，高碘摄入可引发并加重甲状腺的淋巴细胞浸润。我们的结果提示，碘摄入超足量和过量均有可能增加人类自身免疫性甲状腺炎的发病率和患病率。在这项观察性研究中，自身免疫性甲状腺炎似乎是临床甲状腺功能减退的主要原因。高碘摄入有可能诱发并加重自身免疫性甲状腺炎，增加临床甲状腺功能减退症的可能性。在 1999年的基线横断面(cross-sectional)研究中，3组人群中甲状腺过氧化物酶抗体水平升高者的甲状腺功能减退症(定义为促甲状腺素水平超过4.8 mIU /L)患病率，随着碘摄入增加而升高¹²。此外，随访研究显示，基线时存在高水平甲状腺过氧化物酶抗体或甲状腺球蛋白抗体的研究对象，其发展为甲状腺功能减退症的比率直接与碘摄入相关。因此，我们推论碘摄入超足量或过量都有可能促使甲状腺功能从潜在的自身免疫损伤状态，进展为临床甲状腺功能减退症。

　　曾经有人报告，具有慢性严重碘缺乏的人，突然增加碘摄入，其甲状腺功能亢进症的发病率增加。连续补碘3～5年后，发病率恢复到基线水平^19—21。我们的研究所见没有证实这种观察结果。碘诱发的甲状腺功能亢进症的发病高峰有可能在1996年(中国开始应用碘化盐)至1999年之间，但在我们的回顾性研究中，3个地区1990～1996年与1997～1999年的临床甲状腺功能亢进症发病率无显著差异⁴。我们最近的结果进一步证明，在碘轻度(而非重度)缺乏地区补碘，并不增加临床甲状腺功能亢进和Graves病的发病率。

　　最近，人们对是否需要更改促甲状腺素的参考值范围，特别是参考值上限的问题有争议^22，23。Whickham研究的20年随访数据提示，促甲状腺素增加超过2 mIU /L，与甲状腺功能减退症的概率增加相关²⁴。我们获得了基线时和随访中促甲状腺素水平正常(0.3～4.8 mIU /L)的研究对象的自然史资料。我们的资料显示，即使在正常范围内，也只有1.0～1.92 mIU /L的促甲状腺素水平是安全的。虽然促甲状腺素水平较高和较低似乎都预示着后续发生甲状腺功能障碍的危险增加，但我们仍建议应对促甲状腺素水平异常患者的临床表现进行监测，而不是更改促甲状腺素的参考范围并对此类患者进行治疗。

　　总之，虽然应该采取补碘的方法来防治碘缺乏病，但其补充量应该维持在安全范围。碘摄入水平超足量(尿碘排出量的中位数为200～299 μg /L)或过量(尿碘排出量的中位数为>300 μg /L)似乎并不安全，尤其是对有潜在自身免疫性甲状腺疾病或碘缺乏的易感人群。应根据特定地区的具体情况制定补碘规划。对于碘摄入充足的地区不应提供补碘，而对于碘摄入缺乏的地区，应根据碘缺乏的程度采取食盐加碘的措施。(N Engl J Med 2006;354: 2783-93.June 29, 2006)