NEJM：氟哌啶醇不能降低 ICU 患者谵妄持续时间
2019-01-06 杨中华 脑血管病及重症文献导读
谵妄是危重病期间急性脑功能障碍的最常见表现，ICU 机械通气患者的发生率为50-75%。谵妄患者的死亡率更高，机械通气和住院时间更长，花费更高，并且往往面临高风险的长期认知功能障碍。谵妄也会妨碍医疗和护理。多动性谵妄（Hyperactive delirium）会意外拔出各种设备，而低活动性谵妄（hypoactive delirium）会不配合护理、物理治疗和职业治疗。
谵妄是危重病期间急性脑功能障碍的最常见表现，ICU 机械通气患者的发生率为50-75%。谵妄患者的死亡率更高，机械通气和住院时间更长，花费更高，并且往往面临高风险的长期认知功能障碍。谵妄也会妨碍医疗和护理。多动性谵妄（Hyperactive delirium）会意外拔出各种设备，而低活动性谵妄（hypoactive delirium）会不配合护理、物理治疗和职业治疗。
氟哌啶醇，一种典型抗精神病药物，常用于治疗 ICU 中多动性谵妄，尽管两项小型随机试验未发现氟哌啶醇能够缩短 ICU 谵妄的持续时间，但是有人认为该药物还可以用于治疗低活动性谵妄。非典型抗精神病药物，比如奥氮平、喹硫平、利培酮和齐拉西酮，也可以治疗谵妄。不过，一项安慰剂对照试验提示有获益的证据，但是另外一项研究未发现获益。因此，关于 ICU 中谵妄管理的小型试验、meta 分析和临床实践指南存在相互矛盾的信息。
2018年11月来自美国的T.D. Girard等在 NEJM 上公布了MIND-USA 试验结果，目的在于验证其试验假设：典型和非典型抗精神病药物皆能缩短谵妄和昏迷（coma）的持续时间（vs 安慰剂），将改善患者的预后。
该研究为多中心、随机、双盲、安慰剂对照的3期试验。纳入对象为急性呼吸衰竭或休克合并多动性谵妄或低活动性谵妄患者，这些患者随机静脉推注氟哌啶醇（最大剂量，20mg/d）或齐拉西酮（最大剂量，40mg/d）或安慰剂。主要终点为14天内无谵妄或昏迷（coma）生存的天数。二级终点包括30天和90天生存，无需机械通气的时间，距离转出 ICU和出院的时间。安全性终点包括锥体外系症状和过度镇静。
1183例患者或他们的授权代理人签署了知情同意书。566例患者（48%）发生了谵妄，其中89%为低活动性谵妄，11%为多动性谵妄。在这566例患者中，184例随机给予安慰剂，192例随机给予氟哌啶醇，190例随机给予齐拉西酮。服用试验药物或安慰剂的平均天数为4天（IQR，3-7）。安慰剂组、氟哌啶醇组和齐拉西酮组无谵妄或昏迷生存的天数分别为8.5天（95% CI 5.6 - 9.9）、7.9天（95% CI 4.4 - 9.6）和8.7天（95% CI 5.9 - 10）（跨试验组总疗效 P = 0.26）。与安慰剂比较，氟哌啶醇或齐拉西酮对主要终点无显著作用（ OR分别为 0.88 [95% CI, 0.64 to 1.21] 和 1.04 [95% CI, 0.73 to 1.48]）。对于二级终点或锥体外系症状的发生频率，组间没有显著性差异。
最终作者认为与安慰剂相比，使用氟哌啶醇或齐拉西酮不能显著缩短急性呼吸衰竭或休克患者多动性谵妄或低活动性谵妄的持续时间。
原始出处：
Timothy D. Girard,et al.Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness.N Engl J Med. 2018 Dec 27;379(26):2506-2516. doi: 10.1056/NEJMoa1808217. Epub 2018 Oct 22.
作者：杨中华
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