急重症科：ICU的癌症患者
2019-01-10 李宏山 重症医学
很多年前就认为癌症患者即便发生严重的能够逆转的急性疾病从而入住ICU也并不能获益。然而，很多研究证实这种观点并不正确。如今，全世界范围内ICU的癌症患者在逐年增加，并且同种情况下的生存率和生活质量也不断提高。这种进步的原因有很多，抗肿瘤治疗的进步有助于更好的管理ICU的患者。
很多年前就认为癌症患者即便发生严重的能够逆转的急性疾病从而入住ICU也并不能获益。然而，很多研究证实这种观点并不正确。如今，全世界范围内ICU的癌症患者在逐年增加，并且同种情况下的生存率和生活质量也不断提高。这种进步的原因有很多，抗肿瘤治疗的进步有助于更好的管理ICU的患者。
肿瘤和血液性疾病是导致全世界发病率和死亡率的其中一个因素。ICU内癌症患者占6%-20%，很多情况下低于其他病理学。这些入住ICU的癌症患者大概有50%是由于外科手术，其余50%的患者是由于内科原因导致的，仅仅3.3%的患者是由于肿瘤疾病本身的特殊原因导致的。
癌症的治疗效率增加伴随着更好的预后和生存期望的增加，故预测将来需要入住ICU的癌症患者会持续增加，重症护理人员需要不断加强这个领域的训练。
观察性研究已经表明需要入住ICU的癌症患者不仅死亡率改善，而且生活质量方面也得到改善。但出院3个月和12个月的生存率仍显著低于一般的患者，尤其是血液病的患者。高龄、器官功能状态入住ICU的患者，以及在ICU期间多器官功能衰竭高危的患者是生存质量差的独立预测因素。
在我们这个区域，我们现在开展了一系列的研究包括混杂有肿瘤、血液病的入住ICU的患者，死亡率36%，转出率40%。发法国的一项研究也表明了相似的临床预后：住院死亡率39%，3个月死亡率47%，一年的死亡率57%。这些结果颠覆了传统的研究，传统的研究显示不能接受的高死亡率而且并没有对这些人群进行积极的管理。
ICU内癌症患者预后的改善毋庸置疑是多因素的。了解这些因素对于患者的管理和未来进一步改善是十分重要的。下面我们强调五个关键性的因素：
1. 新抗癌治疗
癌症患者的内科及外科治疗已经有力相当大的变化。ICU内进行化疗是无法想象的，直到最近，这可能是危重患者治疗的一种选择。治疗方式越来越多的以肿瘤细胞作为靶细胞，免疫疗法（单克隆和双特异性抗体（BABs）,嵌合性抗原受体（CAR）T细胞以及免疫检查点抑制剂）已经证实总体的有效性和很好的耐药性。这些治疗方法也会在治疗的同时导致新的并发症的出现，重症监护人员要知道并且治疗，例如：细胞因子释放综合征，这可能诱发脓毒症或者过敏反应，治疗的方法也是十分不同的。
腹腔镜手术对于多数肿瘤患者来说缩短了手术时间并且降低了术后并发症。然而对于富有经验的团队来说大多数侵入性技术例如细胞减灭术和腹腔内热灌注化学疗法都需要在ICU内短期的住院。
2.入住ICU的标准
我们要更好的选择那些患者入住ICU能够获益。在其他理由中，这主要取决于肿瘤科医师、血液科医师以及重症监护医师之间更好的协作共同制定治疗的方案以及入住的标准。
决定癌症患者是否入住ICU是一个难题，既要考虑潜在的益处也要考虑治疗失败的可能性。肿瘤患者入住ICU应该符合三个原则：
@入住ICU的原因必须是可逆的
@患者有很好的生活质量，肿瘤疾病预后和他的治疗可能性通过积极的措施能够证实
@患者他或她的家庭成员不拒绝住ICU。
ICU内癌症患者的预后与那些无肿瘤患者一样，取决于机体的表现状态，急性疾病的严重度和器官功能衰竭的数量。肿瘤学诊断，肿瘤的分期，嗜中性白细胞减少症，再生障碍或者出现转移这些很少和ICU内癌症患者的短期预后相关，尤其是血液恶性肿瘤。我们可能归类于免疫受损的患者而不是根据癌症本身进行分类。如果我们可以根据一般的临床表现确定危重患者的免疫受损状态，那么我们可能看到其状态与预后之间具有很好的相关性。许多年以后，随着我们对危重癌症患者免疫状态的认识增加，我们可能获得确切的时间数据并且可能进行治疗上的调整，这代表将来在改善生存率方面会取得前所未有的进步。
在癌症患者中传统的预后评估很有局限性，仅有器官功能评估（序贯的器官功能评分[SOFA]，器官功能障碍逻辑性评分[LODS]）能更好的预测死亡率并且在临床决策中是有用的。短期预后主要与器官功能不全数量（尤其是当其大于3时），需要有创机械通气、需要肾脏替代治疗有关。
3. 速度与精度
癌症患者呈现出多种多样的免疫抑制，这使得在疾病过程中更可能出现不单单是感染等的并发症。即便是较小的器官功能不全都会增加病死率，这使得入住ICU成为最佳的决策。特别是当肿瘤患者发生脓毒症或急性呼吸衰竭时最合适的。高危的患者我们应该认识到阻止其入住ICU的风险及获益。
采取合适治疗措施的速度显著影响预后。建立ICU外快速反应小组、ICU外患者评估小组或特别的病理学标准系统（脓毒症标准）都会促进这个领域的进步。
大多数危重癌症患者并没有明确的诊断并且这些患者预后更差。无创或者微创诊断技术例如：CT、肺和心脏超声、热稀释法血流动力学监测和/或脉搏波形分析和早期支气管镜取样分析（支气管肺泡灌洗和气管吸痰）应该是早期诊断的基础。
为何不采用一个癌症患者准确和快速诊断以及评估治疗反应的标准？
一系列急性时间依赖性的疾病改善预后都提出了快速的方案：如急性心肌梗死标准、中风标准及脓毒症标准，这些也包含了肿瘤的患者。为何不采用一个癌症患者准确和快速诊断以及评估治疗反应的标准？
4. 提高ICU的支持措施
明确的呼吸支持包括无创机械通气（NIMV）和高流量鼻面罩吸氧（HFNC）。入住ICU的肿瘤—血液病患者需要气管插管和IMV被认为是短期死亡的主要高危因素。尽管使用建立在不同临床研究基础上的能改善生存率的保护性通气策略，但这些呼吸衰竭患者初始治疗仍推荐使用NIMV，因为它能显著降低气管插管及IMV的需求，避免相关并发症及改善预后
发表于2015年的最新的一项纳入最多患者的多中心研究，想证明NIMV对这些患者的有益影响。尽管纳入标准比较严格（较少发生呼吸频率较低的严重呼吸衰竭，样本死亡率较低，NIMV时间较短），研究并未发现使用NIMV作为初始治疗的可能性有显著性的临床差异。研究的两组中，HFNC使用率将近40%，这使得我们猜想联合使用这两种方法对这些患者是否是最佳的方式呢。
最近的回顾性实验证实这种方法与死亡率降低有关，尽管在下确定性结论前必须等待最新的临床研究证实。Kangelaris等强调重要的是牢记选择无创机械通气策略随后需要气管插管的患者，短期和长期死亡率死亡率显著升高。因此我们应该不要耽误那些需要有创支持的患者。
5.ICU实验
对我们尚存在疑惑的入住患者，我们将开展ICU实验，这可以被理解为入住ICU的患者无限制性治疗至少72小时后，要频繁周期性的反复评估，意图避免长期不必要的治疗以及患者和家庭的遭遇。
ICU实验建立在Lecuyer等发表的研究基础上，他们发现生存者和未能生存者在入住ICU时间上并无明显的统计学不同。然而，72小时后接受不断增加的器官支持治疗的患者无一生存。因此，如果患者出现3个或以上的器官衰竭或者之前多器官衰竭状况恶化，那么生存希望十分渺茫，应该建议采取限制性的治疗措施。
因此，我们不仅仅需要避免不必要的治疗或增加家庭负担，而且我们也将阻止ICU工作人员和耗损综合症之间的冲突。
入住ICU并不是意味着要尽可能采用全部必需的治疗措施。我们必须要考虑更广泛的可能性。我们可能收治患者的目的是采用无限制的治疗至少5天并且根据进展进行再评估。我们可能开展血流动力学或肾脏支持以及限制IMV使用。对于较差预后的患者我们可能采取舒服的措施或使用高流量鼻面罩或IMV减少呼吸困难。在这里，决策的建立需要多学科人员共同参与制定（重症监护人员、肿瘤科医师和血液病医师）并且要得到患者及家庭成员的同意。
所有资料的选择多需要深思熟虑并且要个体化，包括那些通常被认为是限制性的治疗，例如ICU内的化疗或重度顽固性呼吸衰竭患者的体外膜肺氧合。较差预后的人群，比如重度的异种骨髓移植和移植物抗宿主病患者或肺癌合并呼吸衰竭需要机械通气并且可能需要在ICU内化疗的患者，这些患者入住ICU也可能受益。
总结
多年来ICU工作者们关注于急性疾病的治疗，而忽略了患者及其家庭方面的情感。这在癌症患者中更为明显。我们必须使ICU更人性化，向患者的家庭成员开放，减少噪音，将心理学医师纳入我们的治疗组，注意患者的昼夜节律以及更大程度的减少环境的不和谐而使环境变得更舒适。
对于癌症患者我们要遵循个体化的治疗，这也需要我们采取个体化和动态的支持措施。ICU的准入标准和治疗措施不应该是“全或无”，应该根据每一个患者制定理想的方案。ICU也必须尽可能为终末期患者提高生产质量。的确在治疗中心和国家之间，我们可利用的人力和技术资源大相径庭，故我们必须也要根据我们工作的环境来调整。
作者：李宏山
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