读书报告｜慢性阻塞性肺疾病患者的气道阻塞黏液栓与死亡率

背景

气道黏液栓是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的常见病理表现，其特征是黏液分泌过多和清除减少，导致气道中积聚成堵塞物。对COPD患者进行CT扫描中，25%～67%的患者发现黏液栓完全堵塞气道，并与气流阻塞、氧饱和度降低和运动能力下降有关。

既往一项研究检查了接受肺减容术的晚期COPD患者的肺组织，发现黏液堵塞小气管（即管腔直径小于2 mm）与早期死亡有关。然而，CT 扫描中、大气道（2～ 10 mm管腔直径）以及COPD不同阶段的全因死亡率与黏液堵塞之间的关系尚不清楚。

目的

确定胸部计算机断层扫描（CT）发现的气道黏液栓是否与全因死亡率增加有关。

研究方法和参与者

该研究对COPDGene研究中前瞻性收集的慢阻肺患者的数据进行观察性回顾性分析。共纳入4363例2007年11月至2011年4月期间招募的45～80岁且吸烟至少每年10包的非西班牙裔黑人或白人患者。

通过CT扫描中大型气道（即管腔直径为2～10 mm）识别出黏液栓并对其进行分组，分组根据带有黏液栓的肺段的数量划分，范围从0（CT扫描未发现黏液栓）到18（所有肺段均有黏液栓）。根据CT扫描结果将患者分为3组。

• 黏液栓累及0个肺段组（2585例59.3%）；

• 黏液栓累及1～2个肺段组（953例21.8%）；

• 黏液栓累及≥3个肺段组（825例18.9%）。

通过Cox比例风险回归分析评估黏液栓与全因死亡率之间的关联。先验多变量模型包括年龄、性别、种族和民族、BMI、包年数、吸烟状况（当前与以前）、支气管扩张剂后FEV₁以及气道壁厚度和肺气肿的CT测量作为潜在的混杂因素。额外的调整包括冠状动脉疾病、慢性支气管炎、当前哮喘、每年随时间恶化的次数以及BODE指数。

结果

在中位9.5年的随访中，1769例（40.6%）死亡。黏液栓累及0个肺段组死亡率：34.0%（95%CI 32.2%～35.8%）。

黏液栓累及1～2个肺段组死亡率：46.7%（95%CI 43.5%～49.9%）黏液栓累及≥3个肺段组死亡率：54.1%（95%CI 50.7%～57.4%）。

当调整混杂因素后发现，与没有黏液栓的患者相比，患者存在黏液栓与死亡风险增加显著相关[黏液栓累及肺段1～2 vs 0：调整后的风险比 (aHR)，1.15 (95%CI 1.02～1.29)；黏液栓累及肺段≥3 vs 0：aHR，1.24（95%CI 1.10～1.41）]。在对冠状动脉疾病、慢性支气管炎、当前哮喘病史、每年恶化次数和BODE指数这些因素进行额外调整后，结果显示黏液栓与死亡风险的相关性持续存在。

根据黏液栓累及肺段绘制的未调整的和调整相关因素后的死亡率概率曲线图均显示，黏液栓累及肺段≥3的患者的死亡率最高 。

死亡率同时受GOLD分级和黏液栓累及肺段所影响：GOLD 1级（轻度）且黏液栓累及为0和1～2的患者死亡率最低；GOLD 4级（极重度）且黏液栓累及为1～2和≥3的患者死亡率最高。

结论

本研究发现黏液栓在慢阻肺患者中很常见，且慢阻肺患者中大型气道的黏液栓与患者的全因死亡率增加显著相关，累及的肺段数越多，死亡率越高。

讨论

研究表明，CT 扫描中识别出的黏液栓是常见于COPD患者 (25%～67%)，大多数患者在1年和5年随访中持续存在，并且与疾病的临床指标密切相关，包括CT上的肺功能、生活质量和肺气肿。此外，黏液堵塞气道会减少氧气扩散并导致局部缺氧，从而促进微生物生长增加感染风险。阻塞多个支气管的黏液栓可能会增加肺炎COPD恶化的风险。此外，黏液栓的存在与通气/灌注不匹配有关，这可能导致呼吸衰竭，这是COPD死亡的常见原因。

在CT扫描上检测黏液堵塞的潜在意义是它们可能为治疗提供一个目标。改善肺功能、减缓疾病进展和降低死亡率的治疗方法尚未满足COPD患者的需求。

局限性

这是一项观察性研究，所以不能得出黏液堵塞导致死亡的结论。第二，研究中招募了非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人参与者，因此研究结果可能不适用于未包括在内的其他种族和民族群体。第三，该研究进行了亚毫米层厚的容积性胸部 CT 扫描，这在临床实践中可能并不常见。第四，未完全阻塞气道的黏液未被评估，对黏液病理负担的低估可能改变黏液栓与全因死亡率之间关联的程度。第五，本研究仅对心血管和呼吸合并症进行了调整也会改变黏液栓与死亡率关联的程度。