JBJS Open Access：髋部骨折后血栓预防药物的有效性研究

全球每年发生超过1420万例髋部骨折，并且随着人口老龄化，发病率预计会增加。髋部骨折后第一年的死亡率可达20%至24%。尽管髋部骨折手术在改善功能状态方面非常有效，但它与发生深静脉血栓形成(DVT)或肺栓塞(PE)的重大风险相关。静脉系统中的血栓形成(血块)统称为静脉血栓栓塞(VTE)，与患者的大量发病率和死亡率以及卫生保健系统的大量费用相关。髋部骨折术后未采取血栓预防措施的患者发生DVT的几率高达50%。此外，髋部骨折手术后比择期髋部手术后更容易发生致命性PE，这可能是由于与患者群体、骨折、所需手术或多种因素相关的固有生理因素所致。尽管发病率、死亡率和成本都很高，但对于髋部骨折术后预防静脉血栓栓塞的最佳药物预防策略尚无共识。

一些药物血栓预防选择，包括阿司匹林，未分离肝素[UFH]，低分子肝素[LMWH]，直接口服抗凝剂[DOAC]和华法林已被推荐在国家指南中，导致大量的临床实践变化，往往是基于临床医生的偏见和偏好。多项研究比较了髋部骨折手术后的药物血栓预防药物。例如，Drescher等人进行了一项荟萃分析(8项研究，共1408名参与者)，比较了在下肢骨科手术后接受阿司匹林与抗凝剂(UFH、低分子肝素、华法林)的患者的静脉血栓栓塞和出血率。他们报告说，阿司匹林可能与髋部骨折修复后近端DVT的高风险相关，尽管阿司匹林的出血率明显较低。同样，Haac等人最近进行的一项随机对照试验(RCT)比较了阿司匹林与低分子肝素在手术治疗的四肢骨折或手术或非手术治疗的骨盆或髋臼骨折患者的静脉血栓栓塞发生率方面的有效性。该试验没有发现低分子肝素或阿司匹林在预防静脉血栓栓塞(VTE)方面有优势的证据。同样，最近的一项回顾性研究比较了DOAC(包括达比加群、阿哌沙班、倍曲沙班、依多沙班和利伐沙班)和低分子肝素在167,640例下肢骨折患者的血栓预防作用，发现DOAC或LMWH9在静脉血栓发生率方面没有显著差异。这些血栓预防干预的结果不一致，部分原因可能是研究设计、患者群体和干预策略(如血栓预防持续时间)的显著差异。缺乏直接比较不同血栓预防方案的大型前瞻性临床试验，并且对髋部骨折患者的最佳血栓预防建议的证据有限。传统的荟萃分析不允许在干预之间进行直接比较，除非对每对干预进行了正面比较试验。考虑到所关注的血栓预防药物的数量，以及研究设计和对照组的变化，使用网络元分析(NMA)方法是必要的，以便综合间接和直接证据，从而允许对尚未在RCT中进行正面比较的治疗进行比较。这样的NMA可以有效地对所有现有的静脉血栓栓塞预防干预措施进行排名，并为最佳的血栓预防策略提供建议。鉴于髋部骨折和其他下肢骨折后静脉血栓栓塞的全球负担，NMA有必要研究髋部骨折患者血栓预防药物的比较有效性。因此，本系统综述和NMA比较不同血栓预防干预的研究的目的是确定它们在改善髋部骨折患者各种结局方面的比较有效性。

图1:研究流程图

表1 研究特征总结(N = 19)

图2:纳入RCT的偏倚风险评估

图3:纳入观察性研究的偏倚风险评估。

表2 患者特征总结(N = 19)

方法:主要观察治疗对静脉血栓栓塞率的影响，次要观察治疗对出血率的影响。从2000年1月至2022年2月，通过Embase、MEDLINE和Cochrane中央对照试验注册(Central)的系统检索确定了相关研究。标题、摘要和全文筛选;数据提取;并进行偏倚风险评估。所有对手术治疗髋部骨折患者的血栓预防干预(DOAC、低分子肝素、UFH、阿司匹林和华法林)的研究均纳入其中。进行贝叶斯NMA，并使用优势比合并二分类结果数据。使用累积排名曲线(SUCRA)下的表面对每个结果的干预措施进行排名。

图4.结果的网络几何

图5:两两比较的网络估计，静脉血栓栓塞的结果

图6:静脉血栓栓塞的两两比较，包括干预措施与安慰剂。

结果:筛选466篇引文和77篇全文，共纳入19项研究。在纳入的研究中，有15项研究总体偏倚风险较高。VTE结果的NMA包括19项研究，49,409名参与者和6项血栓预防干预。出血结局的NMA包括3项研究，18,163名参与者和3项干预措施。纳入研究的平均年龄为43.5至86.2岁。在对髋部骨折患者静脉血栓栓塞或出血率的影响方面，血栓预防干预与其他干预没有统计学差异。

结论:该NMA表明血栓预防干预在降低髋部骨折患者VTE或出血率方面没有差异。需要更强大的随机对照试验来确定髋部骨折患者最有效的血栓预防干预措施。

原始出处：

Negm AM,  Yamaura L,  Clarke A,Effectiveness of Thromboprophylaxis Agents Following Hip Fracture: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.JBJS Open Access 2023;8(4)