【神麻人智】多学科监护在降低重症监护病房患者谵妄发生率的有效性：一项回顾性干预性研究

谵妄是一种急性脑功能障碍，表现为突然的混乱、注意力不集中和意识水平波动。谵妄会增加ICU插管患者自行拔管的风险。在严重情况下，可延长患者在ICU的住院时间并增加死亡风险。谵妄的发生率在ICU患者中各不相同。一项荟萃分析报告约33.3%的ICU患者会出现谵妄，亦有研究报告ICU谵妄的发生率在4%到89%之间波动。谵妄症状往往容易被忽视。此外，谵妄发生是多因素的。因此，尽管谵妄发生率高，但大约60%至80%的患者未得到准确诊断。因此，早期发现谵妄对于及时干预、改善患者预后和预防其他并发症至关重要。

谵妄筛查的常用工具包括ICU谵妄筛查清单（ICDSC）和ICU谵妄评估方法（CAM-ICU）。这些工具已在相关研究中得到验证，报告敏感值为79%至100%，特异性值为87%至100%。提供有效的谵妄监护面临各种挑战，如人员短缺、对谵妄的知识缺乏和认为筛查无益的观念。监护重症患者的ICU护士往往缺乏管理谵妄患者的信心，谵妄监护的障碍包括对这种情况的认识不足、对管理机械通气患者的挑战以及使用评估工具的复杂性。为克服这些障碍，van den Boogaard等通过结合10个谵妄风险因素开发了ICU患者的谵妄预测模型PRE-DELIRIC；该模型通过评估ICU入院后24h内的患者来预测谵妄发生率，并将其分为低风险（0%-20%）、中等风险（21%-40%）、高风险（41%-60%）和非常高风险（61%-100%）类别。对谵妄患者的风险分层加速了预防措施的实施。与此同时，PRE-DELIRIC模型重新校准了模型预测因子的预测值。一项多中心研究和一项荟萃分析表明了该模型的预测准确性。PRE-DELIRIC预测谵妄发生率的敏感性和特异性分别为91.3%和64.4%；谵妄风险的最佳临界值为27%。然而，很少有研究评估将该模型整合到谵妄管理策略中的有效性。

谵妄风险分层可以为临床决策提供关键见解，例如有关有效分配有限医疗资源的信息。风险分层有助于优化资源利用并调节医疗成本。此外，有助于减少医疗人员的工作量，使他们能够在道德标准内提供优质监护。增加对高风险患者的资源分配可能有助于快速识别和管理潜在的器官功能障碍或临床恶化。

本研究旨在调查将PRE-DELIRIC模型纳入ICU患者谵妄管理方法的有效性。这种多方面的方法称为PRE-DELIRIC指导的SMART/SmART监护。SmART干预涉及在以下领域提供监护：睡眠/舒适家庭感（改善环境熟悉度）、评估（评估疼痛和焦虑）、释放（减轻使用固有ICU设备的不适）和时间（刺激认知功能）。PRE-DELIRIC评分大于30%的患者接受SMART监护，包括多学科团队（医生、药剂师、呼吸治疗师和理疗师）监护以及SmART监护。该监护包基于《谵妄评估和干预手册》（2021年，美国谵妄协会）第1.5。本研究利用过去数据的前后干预分析，比较在实施PRE-DELIRIC指导的SMART/SmART监护之前（2021年1月至2022年4月）和之后（2022年5月至2023年3月）在医院接受常规监护的患者。

方法

1. 研究设计

本研究是一项回顾性研究。建立了历史对照组以与干预组进行比较。研究遵循STROBE（流行病学观察研究报告强化）指南，并使用STROBE清单确保研究设计、实施和结果报告的全面性。

2. 研究地点和样本

本研究在台湾台北的一家三级医院进行，时间为2021年1月至2023年3月。医院ICU有10张手术患者床位。ICU接收大部分术后或严重创伤需要高级呼吸支持的患者。排除标准包括死亡患者、未接受手术患者、既往有精神疾病的患者、接受神经外科手术的患者、ICU入院24小时内出院的患者，或ICU入院24小时内转为仅提供“舒适监护”的患者。

3. PRE-DELIRIC指导的SMART/SmART监护

PRE-DELIRIC模型用于评估10个谵妄风险因素：年龄、急性生理与慢性健康评估II（APACHE II）评分、血尿素氮水平、吗啡使用、镇静剂使用、代谢性酸中毒、Richmond躁动-镇静评分 (RASS)、计划外再入院、入院类别和感染。从2022年5月起，这些参数在ICU入院后24小时内测量。数据自动输入PRE-DELIRIC模型，集成到我们的ICU临床信息系统中。

谵妄风险分层和针对风险的SMART/SmART监护

根据风险分层结果构建PRE-DELIRIC模型并引入SMART/SmART监护(Fig. 1)。干预组接受SmART监护包，为确保干预有效实施，我们将其整合到护士的日常工作流程中，防止增加工作量并确保与现有任务无缝整合，从而提高了护士对SmART协议的依从性。此外，谵妄风险大于30%的患者接受SMART监护。

4. 常规监护：

“常规监护”指在实施PRE-DELIRIC指导的SMART/SmART监护之前ICU患者的标准医疗和支持治疗，包括ICU医生和护士提供的标准医院监护。在该医院，自2018年以来，常规谵妄评估已得到推广，ICU护士经过培训和考核，使用ICDSC筛查谵妄。

5. 研究规模和效力：

本回顾性前后干预研究利用了研究期间手术ICU的所有可用记录。尽管未进行前瞻性样本量计算，但样本量基于先前研究进行合理化，例如Salluh JI等人的荟萃分析和Bryczkowski SB等人的前后干预队列研究。使用SE 17.0（Stata Corp.，College Station，TX，USA）进行事后效力分析。

6. 基线特征和结果测量：

四名受过训练的ICU护士从患者电子病历中提取了患者特征和结果数据，包括年龄、性别和入院时的亚专科。主要结果是ICU住院期间的谵妄发生率，使用ICU谵妄筛查清单评估。次要结果包括ICU住院时间、计划外自行拔管率、ICU出院状态、机械通气使用时间、身体约束时间、活动水平和镇静剂累积剂量。

结果

本研究共包括381名患者，干预组和对照组分别为184名和197名患者（Fig.2）。两组在年龄、性别、入院诊断、疾病严重程度（APACHE II评分）、临床虚弱量表评分、Charlson共病指数评分或麻醉风险分层（ASA身体状况分类）方面无显著差异。此外，两组在ICU入院时的机械通气支持或机械通气需求的比例方面也无显著差异。

主要和次要结果：

干预组的谵妄发生率显著低于对照组（22.28%对47.7%，p<0.001）。干预组ICU住院时间平均为4.74±5.2天，对照组为4.5±4.3天（p=0.379）。出院后，干预组和对照组分别有171名和184名患者转入普通病房，11名和9名患者转入专科病房，2名和4名患者死亡。干预组机械通气使用时间显著低于对照组（2.9±4.8天对4.3±5.9天，p<0.001），身体约束时间显著低于对照组（1.7±1.6天对2.7±3.2天，p<0.001），活动水平显著高于对照组（p<0.001）。两组在计划外自行拔管率（p=0.601）或咪达唑仑、丙泊酚或右美托咪定的剂量（p=0.115、0.194和0.106）方面无显著差异。

讨论：

本研究是首次将PRE-DELIRIC模型整合到ICU患者的谵妄管理策略中的研究。研究表明，PRE-DELIRIC指导的SMART/SmART监护显著降低了谵妄的发生率。接受该干预的患者需要机械通气支持和身体约束的时间较短，活动水平较高。但是两组在ICU住院时间、ICU出院状态、计划外自行拔管率或镇静剂剂量方面无显著差异。这一干预措施有助于评估谵妄风险，使医疗人员能够更主动地管理患者并实施预防措施。未来的前瞻性对照研究需要证实这些发现并解决潜在的混杂因素。

研究局限性

尽管本研究显示PRE-DELIRIC引导的SMART/SmART监护在减少谵妄发生的有效性，但仍存在一些局限性。首先，本研究为回顾性研究，不同时间点的患者组可能存在分析偏倚。其次，研究仅限于ICU住院期间，未能评估患者出院后的长期预后。第三，监护干预方案由多个组件组成，难以确定每个组件的独立效果。未来的研究应考虑采用前瞻性、多中心、大规模的研究设计，以进一步验证本研究的发现。此外，应对各个监护组件的相对贡献进行单独评估，并进行随机对照试验，以验证多学科团队在减少谵妄发生方面的有效性。