人工心脏术后，在监护室该如何管理？中国共识

左心室辅助装置（LVAD），也称人工心脏，是终末期心力衰竭的有效治疗措施，术后在重症监护病房（ICU）对患者术后早期的管理至关重要。

近期，中国生物医学工程学会机械循环支持分会组织全国28家具有一定人工心脏管理经验的临床医学中心共54名ICU专家组成委员会，参考最新相关理论和临床经验，制定了我国的专家共识。

具体有以下推荐：

1. 植入 LVAD 患者术后早期重症监护管理从进入 ICU 时的交接开始，建议按照交接要点详细了解患者术中情况。

表1 植入左心室辅助装置患者术后进入重症监护病房时的交接要点

2. 推荐植入 LVAD 患者围术期使用 Swan-Ganz导管监测血液动力学参数，并应用 TTE（必要时TEE）进行动态评估。

3. 关于泵速调节

（1）泵输出量的最小目标值为达到心脏指数至少 2.2 L/min/m²时每分钟的升数。

（2）泵输出量调节的早期目标是通过左心室卸负荷改善血液动力学，维持 MAP 70~90 mmHg、室间隔无左侧偏移或过度右偏、PAOP<15 mmHg、二尖瓣反流少量以下。

（3）主动脉瓣间歇开放不是早期泵速调节必须达到的目标。

（4）血液动力学稳定且容量充足的情况下，可通过斜坡试验帮助滴定最优泵速。

（5）泵速调节应参考产品指导范围，遵循由低到高，逐渐调节的原则。

表2 中国目前已经获批上市的植入式心室辅助装置

注：NMPA：国家药品监督管理局。

4. 关于装置参数

（1）ICU 医护人员应了解 LVAD 的基本参数及原理，掌握 LVAD 参数发生异常的常见临床原因并及时作出相应处理。

（2）血泵低流量的鉴别诊断应结合血液动力学参数、超声心动图检查结果、患者的临床表现综合分析。

5. 关于血压管理

（1）LVAD 植入术后早期均应采用有创动脉导管监测血压；病情稳定后，可通过袖带或多普勒超声测量血压。

（2）LVAD 植入术后早期 MAP目标值为70~90 mmHg，根据患者的个体情况及病情变化选择最优的目标值。

（3）LVAD植入术后低血压的定义为MAP<60 mmHg；出现低血压时应结合血液动力学参数及超声心动图检查等综合分析原因，作出相应处理。

6. 容量管理

LVAD 植入术后早期在保证心脏前负荷，满足组织灌注的容量基础上，CVP 维持在 6~12 mmHg，以达到保护器官的目的，有利于维护右心功能。

7.机械通气管理

（1）LVAD患者术后机械通气时维持气道平台压低于 20 cmH₂O 以及潮气量 6~8 ml/kg 有助于维持最低的 PVR。

（2）术前 INTERMACS 分级 3~4 级的患者，如果术前优化治疗理想以及术中顺利，鼓励尽早拔除气管插管（进入 ICU 6~8 h 内）；大部分 LVAD 患者可能难以达到早拔管标准，也建议血液动力学平稳及肺水肿改善后尽早拔除气管插管。

（3）撤离机械通气应在密切监测患者血气分析的情况下进行调整，以避免出现低氧血症及高碳酸血症，增加右心室后负荷。

8.正性肌力药物及缩血管药物的使用

（1）LVAD 植入术后使用血管活性药物的目的主要是支持右心室，应保证体循环灌注压力的同时尽量不增加 PVR。

（2）术后可根据体肺循环阻力及右心功能酌情选择正性肌力药物，一线用药包括肾上腺素、去甲肾上腺素、米力农；二线用药包括多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦。

（3）停用血管活性药物过快可能给患者带来严重损伤，应在连续观察血液动力学参数及超声心动图检查的情况下逐渐减量停用。

9. 选择性肺血管扩张剂

（1）术后早期吸入 NO 或前列环素有利于维护右心功能，使用时应了解其不良反应，停药时应逐渐减停。

（2）口服肺血管靶向药物（如5型磷酸二酯酶抑制剂）可作为停用吸入性或静脉肺血管扩张剂的桥接或过渡治疗，但长期应用的作用尚不明确。

表3 血管活性药物对右心功能的影响

注：↑：升高；↓：下降；－：不变；↓↑：升高或下降。PVR：肺血管阻力；SVR；外周血管阻力；NO：一氧化氮。

10. 出血管理

（1）LVAD 植入术后早期应积极纠正凝血功能障碍，并严密监测 APTT、血小板计数、纤维蛋白原水平以及进行血栓弹力图检查等，明确凝血异常的具体原因，进行目标导向性治疗。

（2）LVAD 植入术后早期输注红细胞的指征为血红蛋白 <8.0 g/dl；病情较重的患者如合并低血容量、终末器官灌注不良、组织缺氧、器官缺血或损伤，应适当放宽输注红细胞指征。

（3）去氨加压素及氨甲环酸可应用于血小板功能减低及纤维蛋白溶解亢进的患者；但需谨慎应用维生素 K 及凝血因子浓缩物。

（4）LVAD 植入术后早期应积极排查胸腔积液及心包填塞，并除外胸骨压迫，以避免对右心功能的不利影响。

11. 抗凝及抗血小板治疗

（1）LVAD 植入术后的抗凝及抗血小板方案应参考制造商的指导，遵循因泵而异的原则。

（2）术后早期抗凝及抗血小板治疗启动时机与手术操作密切相关，应综合考虑切口大小、手术时长、术中出血及术后引流情况。

（3）术后早期抗凝及抗血小板药物剂量应考虑患者个体化情况，结合右心功能、肝肾功能、血液动力学状态等综合调整。

（4）目前抗凝治疗的一线推荐仍是早期静脉泵入肝素作为桥接治疗，长期口服华法林维持治疗，保持 INR在制造商指导的合理抗凝目标范围。

（5）全磁悬浮离心泵是否可以不联合抗血小板治疗，鉴于缺乏国内临床证据，暂不做推荐；可根据患者的情况制定个体化方案。

（6）术后早期发生出血时，评估抗凝及抗血小板药物是否需要减量、暂停或逆转。

12. 抗感染治疗

（1）LVAD 植入术后抗生素预防方案应针对葡萄球菌，不建议常规预防性应用广谱抗革兰氏阴性杆菌抗生素和抗真菌药物。

（2）术后怀疑存在 LVAD 特异性或相关性感染时，应针对葡萄球菌和铜绿假单胞菌进行经验性抗菌治疗，并根据微生物学结果进行调整。

（3）LVAD 植入术后缆线出口部位管理对于预防缆线感染非常重要，应参考 LVAD 制造商指导选择适用的抗菌消毒液，并注意辅料更换频次及缆线的固定。

13. 心律失常

（1）LVAD植入术后房性心律失常推荐心率控制，一线药物为口服β受体阻滞剂；心室率控制不理想的患者推荐β受体阻滞剂联合地高辛。

（2）LVAD植入术后急性房性心律失常发作如影响血液动力学，则推荐电复律治疗。

（3）LVAD 植入术后室性心律失常应首先排除抽吸事件及装置流入道机械刺激的原因，并作出相应处理。

（4）LVAD 植入术后血液动力学稳定的室性心律失常，建议行心电图检查以判断起源。

（5）LVAD 植入术后血液动力学稳定的室性心律失常，可给予优化电解质、药物转复或抗心动过速起搏等治疗，无效再给予电复律治疗，但最长不宜持续超过 30 min；血液动力学不稳定的室性心律失常，建议立即进行电复律治疗。

（6）LVAD 植入术后电风暴建议根据分级诊疗流程进行积极处理，注意维护及支持右心功能。

（7）LVAD 植入术后反复发作的室性心律失常，伴有血液动力学不稳定或影响右心及其他器官功能，建议在有经验的心律失常中心进行射频消融术治疗。

14. 心肺复苏

（1）植入 LVAD 患者出现泵输出量急剧下降并伴有灌注不足征象时，应及时进行心肺复苏，参照国际心肺移植学会指南中的流程。

（2）对于LVAD骤停患者，心肺复苏后自主循环无恢复应及时进行体外心肺复苏。

15. 右心衰竭

（1）LVAD 术后早期右心衰竭的诊断推荐机械循环支持学术研究联盟标准，以提高诊断灵敏度，有利于早期发现、处理，改善预后。

（2）LVAD 术后应联合体格检查、实验室检查、超声心动图、血液动力学参数对右心室功能做出实时评估。

（3）术后急性右心衰竭的处理首先要确保LVAD的参数设定合理，在左心室充分卸负荷的基础上，避免室间隔向左侧过度移位，加重右心室扩张和三尖瓣反流。

（4）经过积极药物及RR和（或）超滤治疗后，右心衰竭不能改善时应尽早考虑植入RVAD。

来源：

中国生物医学工程学会机械循环支持分会, 中国心室辅助装置专家共识委员会. 中国左心室辅助装置植入术后早期重症监护管理专家共识（2024年）[J]. 中国循环杂志, 2024, 39: 729-750. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.08.001