"肝功能异常"能否使用他汀？
2019-03-31 郭艺芳 郭艺芳心前沿
对于转氨酶轻中度异常的患者，临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者，应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高，不应启动他汀治疗。
对于转氨酶轻中度异常的患者，临床医生往往拒绝为其应用他汀治疗。这种做法是不尽合理的。对于肝功能异常的患者，应鉴别其具体病因。若是由活动性肝炎等严重肝病所致的转氨酶升高，不应启动他汀治疗。但在临床上，引起转氨酶轻中度升高的最常见原因是非酒精性脂肪肝（即除外酒精和其他明确因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积），此类患者应用他汀治疗不仅安全有效，还能改善肝脏功能。
GREACE研究共入选1600例低密度脂蛋白胆固醇>2.6 mmol/L的冠心病患者，其中437例患者在基线时存在轻中度肝功能异常（主要由非酒精性脂肪肝所致，谷丙转氨酶、谷草转氨酶或γ谷氨酰转移酶升高幅度<3倍正常上限）。结果表明，接受他汀治疗者肝功能检测指标在研究结束时获得明显改善，而未服用他汀者肝酶水平进一步升高。与此同时，肝功能异常且接受他汀治疗者不良心血管事件发生率显着低于肝功能异常但未接受他汀治疗者(相对风险降低68%)。此外，与接受他汀治疗的肝功能正常者相比，肝功能异常者接受他汀治疗后心血管获益更显着。不足1%的患者因肝脏相关性不良反应而停用他汀，但两组退出率无显着差异。
他汀是动脉粥样硬化性心血管疾病一、二级预防的基石。大量研究表明，缺血性心血管病患者及高危人群应用他汀治疗可显着减少不良心血管事件，但在临床实践中，许多具备他汀治疗适应证者却未得到治疗，而肝脏转氨酶升高是导致医患双方拒绝应用他汀的最常见原因。GREACE研究结果对于指导临床合理应用他汀具有重要价值。根据国内外相关指南，不伴有肝脏损害其他证据的单纯性轻中度转氨酶升高(其中绝大多数属于非酒精性脂肪肝)并非应用他汀的禁忌证。相反，由于非酒精性脂肪肝与动脉粥样硬化性心血管疾病具有许多共同的病理生理机制，如胰岛素抵抗、氧化应激反应、脂代谢紊乱和脂质过氧化等，应用他汀治疗不仅不会加重肝脏损害，反而具有潜在治疗作用。GREACE研究再次论证了此类患者应用他汀的疗效与安全性。
在临床上，从安全的角度上来说，不应将转氨酶轻中度升高作为拒绝使用他汀的依据。对于具备他汀适应证的患者（如血脂异常、心血管病患者或其高危人群），若没有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高和(或)凝血酶原时间延长等器质性肝损害证据，应积极充分地使用他汀治疗。此类患者在他汀治疗过程中应加强监测，在服药4~8周后复查转氨酶水平，只要后者无进行性升高(≥3倍正常上限)，则应继续用药。
作者：郭艺芳
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