诊治体会:家族性高胆固醇血症的诊断和治疗
2023-02-15 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环
家族性高胆固醇血症(FH)是最常见且最为严重的常染色体单基因显性遗传性疾病之一,也是最早被明确其临床和基因特征的脂代谢紊乱性疾病。
诊治体会
诊疗思路
家族性高胆固醇血症(FH)诊断标准——成人TC>7.8 mmol/L或LDL-C>4.9 mmol/L、儿童TC>6.7 mmol/L及患者或亲属有黄色瘤,其中TC>16.0 mmol/L伴黄色瘤者诊断纯合子FH,未达纯合子FH诊断标准者为杂合子FH。该患者为青年男性,早发高胆固醇血症(外院TC 18.35 mmol/L)合并黄色瘤,因此,该患者FH(纯合子型)诊断明确。患者有劳累后胸闷等症状,超声又提示外周动脉粥样硬化明显,因此冠心病(稳定性心绞痛)诊断不能除外。
初步诊断① FH; ② 胸闷待查:冠心病(稳定性心绞痛)可能性大;③主动脉瓣中度狭窄伴关闭不全;④外周动脉粥样硬化;⑤脂肪肝;⑥胆囊结石;⑦双肾结石。下一步处理完善相关检查,明确冠状动脉(冠脉)及其他血管病变。
临床处理
对症治疗
给予扩张冠脉、降脂、抗血小板等治疗,包括瑞舒伐他汀20 mg 1次/晚;依折麦布10 mg 1次/日;阿司匹林肠溶片0.1 g 1 次/日;氯吡格雷75 mg 1次/日;培哚普利4 mg 1次/日;琥珀酸美托洛尔23.75 mg 1次/日。
冠脉病变诊治
影像学检查:4月16日冠脉CT示多支弥漫病变,左前降支(LAD)钙化、狭窄明显,右冠脉(RCA)中段明显狭窄,回旋支(LCX)动脉粥样硬化明显(图3)。因此,患者冠心病(稳定性心绞痛)诊断成立。患者间断头晕,不能除外上肢及脑动脉硬化,遂于4 月18 日行冠脉、肾动脉、上肢动脉及椎动脉造影,提示LAD 中远段及第一对角支中段弥漫性狭窄95%,LCX 全程内膜不光滑、斑块,RCA中段弥漫性狭窄85%;左颈总动脉节段性(远段分叉前至颈内动脉)狭窄伴溃疡75%,左颈外动脉血流缓慢;右颈总动脉节段性(远段分叉前)狭窄80%;右椎动脉近段节段性狭窄70%,腹主动脉节段性狭窄伴瘤样扩张30%。
冠脉血运重建:考虑患者年龄较小,且病变复杂,冠脉造影时未行支架治疗。此后科室会诊时考虑患者冠脉病变复杂,猝死率高,因此有冠脉血运重建的必要性。因患者升主动脉钙化严重,不适合行冠脉旁路移植术(CABG),遂于4月21日行经皮冠脉介入(PCI)治疗,于RCA 置入支架1 枚,LAD 置入支架2枚。神经外科会诊头颈部血管病变后考虑患者年龄偏小,相关症状较少,暂不予血运重建治疗。
冠心病二级预防:给予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。强化降脂治疗FH 的方案有基因治疗、血液透析治疗,但受家庭经济条件的限制且以上两种方案的临床经验还不成熟,因此给予该患者单纯药物治疗,在瑞舒伐他汀20 mg 1 次/晚+依折麦布10 mg 1次/日的基础上,加用普罗布考抗氧化治疗。术后患者活动后胸闷症状消失,10天后复查血脂示TC 12.78 mmol/L、LDL-C 9.35 mmol/L,此后患者出院,出院后继续冠心病二级预防相关治疗,并给予FH相关指导。
图3 冠脉CT
诊治心得
家族性高胆固醇血症(FH)是最常见且最为严重的常染色体单基因显性遗传性疾病之一,也是最早被明确其临床和基因特征的脂代谢紊乱性疾病。
FH 主要因低密度脂蛋白受体(LDL-R)基因突变致细胞膜表面该受体缺如或结构功能异常,导致肝脏对血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)清除障碍而在组织内过度淤积。正常情况下,LDL-C与细胞膜表面LDL-R 结合后,被摄入细胞内由溶酶体降解,随同进入细胞内的胆固醇则抑制微粒体3-羟基-3-甲基-戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶,此酶与胆固醇合成有关,LDL-R 缺陷则上述生理过程异常而发生本病。
文献报告纯合子FH往往在20 岁以前就出现高胆固醇血症合并的靶器官损害,而该患者13岁时即出现胸闷症状,本次入院后冠状动脉(冠脉)、腹主动脉及全脑动脉造影示靶器官损害严重。
此类病例是否介入治疗冠脉病变的意见不一,须采用个体化治疗措施。该病例冠脉病变严重,随时可能猝死,因此专家组考虑给予血运重建治疗,术后患者活动后缺血症状改善。
对于FH合并冠心病的患者,根据2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会(ESC/EAS)血脂异常治疗指南,危险分层为极高危,在耐受范围内,推荐患者LDL-C 目标值<1.8 mmol/L,不能达标时要求LDL-C降幅≥50%。尽管目前已给予上述的强化降脂治疗,仍无法达标,原因在于其胆固醇代谢的基因缺陷所致。
作者:中国医学论坛报今日循环
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