甘露醇降颅内压,使用方法、剂量和注意事项,一文总结!
2024-01-01 梅斯神经新前沿 梅斯神经新前沿
那么使用甘露醇降低颅内压时,给药剂量是0.25 g/kg还是0.5 g/kg?是连续输注还是脉冲式给药?
甘露醇是治疗颅内压增高最常使用的一线药物,临床应用广泛。那么使用甘露醇降低颅内压时,给药剂量是0.25 g/kg还是0.5 g/kg?是连续输注还是脉冲式给药?滴速越快越好么?怎样才能避免严重的不良反应?甘油果糖是否能代替甘露醇?这几个问题你都清楚么?本文将一一为您解答。
甘露醇输注方案
甘露醇输注方案包括连续输注或脉冲式给药,脉冲式给药较连续输注效果更好,常规推荐剂量为0.25~1.00 g/kg体重,经外周或中心静脉导管在10~20 min的时间内静脉输入。
脉冲式给药一般推荐0.25 g/kg小剂量给药,100 ml的甘露醇制剂能覆盖到体重80 kg以下的患者。
在突发颅内压增高的情况下,可以使用更高的剂量,一般使用约60 g(1 g/kg)的剂量。短期使用甘露醇(1.0~2.0 g/kg)通过减少脑细胞外液可以最大化地减小脑容积,临床常应用于紧急降低颅内高压的一时性治疗,如脑疝患者、外科手术操作中为了增加暴露等。
在其后续的治疗过程中,为了达到同样的脱水降颅内压效果,往往需要增加甘露醇的使用剂量,才可能达到同等的降低颅内压的效果。因而脉冲式给予甘露醇尤其是时间较长者,使用小剂量的甘露醇非常重要。
关于滴速
滴速越快,血浆渗透压就越高,脱水作用就越强,疗效会越好。
然而要注意患者的基础疾病。有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者,滴速过快可能导致致命性疾病发生。一般要求在20 min内滴完,要根据每个患者的不同情况而定。
关于甘露醇的使用剂量
1 g甘露醇可产生的渗透浓度为5.5 mOsm/L,注射100 g甘露醇可使2000 ml细胞内水转移到细胞外,尿钠排泄50 g。
王澍等的Meta分析指出,治疗脑水肿时半量组(0.5 g/kg甘露醇)与全量组(1.0 g/kg甘露醇)疗效可认为无显著差异,但半量组的安全性更优。因此,更为推荐半量甘露醇治疗患者的脑水肿和颅内压增高。王闪闪等的Meta分析指出,急性脑出血时应用半量甘露醇疗效与全量相仿,但安全性更优。
共识中指出,0.25 g/kg剂量甘露醇可达到和0.5~1.0 g/kg剂量甘露醇同等的降颅内压效果。低剂量甘露醇能够避免引起渗透压失衡和严重的脱水,能有效改善脑血流动力学指标。重复使用100 ml的剂量比起始就给出500 ml甘露醇更有效。
给药间隔
甘露醇的作用快捷,静脉注射后20 min内起作用,2~3 h降压作用达到高峰,持续4~6 h。因而在首次给药后,如果仍需实施渗透治疗来降低颅内压,在监测颅内压和血浆渗透压的情况下,应在4~6 h后重复给药。如果重复给药后仍达不到颅内压控制目标,需采用其他降颅压方案。
输注甘露醇后,脑组织水分很快开始减少并逐渐显现达峰效应,患者的高渗状态通常可维持数小时,但其颅内压减少作用时间一般较为短暂。
甘露醇治疗颅内压增高中常见的不良反应
1. 血浆渗透压过高
急性血浆渗透压快速增高时,会引起脑细胞内失水,脑细胞皱缩会引起机械性脑血管牵扯,继发脑血管损害。故更加需要使用小剂量甘露醇,避免血浆渗透压持续太高。
2. 渗透性肾病
甘露醇以原形从肾脏排出,易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管,导致肾小管代谢障碍,肾小管吸收功能下降,造成少尿、无尿,引发急性肾功能衰竭。老年患者或已有的肾功能衰竭患者更加具有潜在的危险,通常在高剂量的甘露醇(>0.2 kg/d或者48 h后累积量>0.4 kg)后发生。用药期间密切监测有关指标。发现问题及时减量或停用。一旦出现急性肾功能衰竭,应首选血液透析。
3. 颅内压反跳
静脉注射后迅速进入细胞外液而不进入细胞内。但当血甘露醇浓度很高或存在酸中毒时,甘露醇可通过血-脑屏障,并引起颅内压反跳。长时间高剂量使用甘露醇,可导致脑组织中的浓度更高,引发脑水肿的加重,致颅内压反跳。甘露醇在脑组织中的累积是时间依赖性的,小剂量使用甘露醇可以减轻脑水肿加重和反跳。
研究表明,一次使用20%甘露醇250 ml与125 ml的脱水效果并无明显差异,但连续使用5次以上则可导致血-脑渗透压梯度逆转,因此应避免大剂量长期使用20%甘露醇,推荐序贯使用20%甘露醇联合甘油果糖、吡拉西坦(后期可单独使用)和/或利尿剂等,以减少20%甘露醇用量,减轻其对肾功能及电解质的影响,避免颅内压反跳等。
甘油果糖是否能代替甘露醇
与甘露醇相似,甘油果糖也能通过改变血管内渗透压起到脱水、减轻脑水肿的作用。由于其“不通过肾脏代谢”的特点,也不会对肾脏造成损伤。但是,甘油果糖不会引起血浆渗透压的明显变化,不会有明显的利尿作用,正因为这样,如果单用甘油果糖,由于起效缓慢,其降颅压的作用明显缓慢于甘露醇,对于临床上降颅压的应用非常有限。
甘油果糖不会引起电解质紊乱或颅内压反跳等,因此更适用于脑出血后轻度脑水肿、重度脑水肿恢复期及伴有肾功能不全者,常与甘露醇等交替使用。
甘露醇使用注意事项
因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量而可能使血压升高,当并存高血压时,使用甘露醇后在短期内可能使血压更高。故对同时伴高血压者,在用甘露醇前,可先用呋塞米将血容量调整后,再用甘露醇,以避免不良反应产生。
脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重,以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭。脑血管疾病伴血容量不足时,宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。脑血管疾病伴低蛋白血症时,宜先调整血浆蛋白浓度后,再酌情使用甘露醇。
[3] 王澍,姚晓宇,张远,等.不同剂量甘露醇对脑水肿患者临床疗效的Meta分析[J].中国现代医药杂志,2019,021(012):26-31.
参考资料:急重症世界等
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作者:梅斯神经新前沿
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