误诊分析:3年没复查的混合磨玻璃结节进展了!我给他切了,却不是癌!

2024-07-25 叶建明 叶建明说结节

男性患者肺结节随访进展,影像多符合恶性,手术切除后病理为慢性炎,分析其表现有迷惑性,强调积累经验、不能放松对肺结节的警惕。

前言:我们一直讲,肺结节性质的判断随访对比很重要,它甚至比影像特征更重要,因为即使影像上像恶性,若随访稳定则仍风险低,能再随访。而若随访进展,特别是密度增高、范围扩大,则大概率是恶性,是需要干预处理的。但近期有位结友的情况却说明这个观念可能也并不一定对!当然,即使不完全正确,也不敢在随访进展的混合密度结节时仍继续随访。不过,这也算是经验的积累,值得铭记并反思,并寻找出到底有些什么影像特征是有指向不太符合恶性的,这样才能进步。

简要病史:

患者男性,至少2021年时就查出肺结节,当时在金华时便在我门诊随访,由于影像不够典型恶性,所以嘱其随访。但后来我工作调动到杭州后,结友并没有按嘱随访。近期知道我有回金华到广福医院坐诊,才又想到以前有肺结节的,遂来复查了下。结果发现病灶较前有进展,我考虑恶性可能性大,还责怪他不该间隔这么久才复查,还好进展不算快,大概率仍是早期肺癌。建议其手术切除。

影像展示与分析:

2021年7月时的影像:

图片

右下叶基底段结节,混合密度,但瘤肺边界不是很清楚。

图片

当时靶扫描重建影像也是病灶中间密度较高,而边缘一圈密度显模糊。不是典型的恶性影像表现,怀疑肉芽肿性炎可能性大点,建议其再随访观察下再说。

2024年6月复查影像:

图片

病灶出现,混合密度,整体轮廓较清。

图片

中间有实性成分,实性成分收缩力不强,与磨玻璃成分之间界限欠清,但磨玻璃成分与周围正常肺组织在此层还是比较明显的。

图片

混合密度,边缘不光滑,相对稍模糊。

图片

病灶混合密度,中间实性成分,表面有浅分叶状,整体轮廓较清,瘤肺边界稍显模糊。

图片

病灶边缘略模,但整体轮廓仍较为清楚。

图片

边缘区域部分边上有细毛刺样征,但不够锐利,也有部分边缘像月牙铲征,但也不够典型。

影像印象:

右下这个病灶对比3年前是明显有进展的,而且有较多符合恶性的影像特征,包括:混合密度并随访持续存在、边缘磨玻璃成分、表面浅分叶与月牙铲征,还有细毛刺征,实性成分占比高。位置靠肺外周部位,能先楔形切除,放着显然是不放心的。考虑八成以上可能是恶性的,建议期微创切除。

最后结果:

我们为其进行了单孔胸腔镜下右肺下叶部分切除,标本如下:

图片

切面略灰白,质偏硬,但与平常肺癌的剖面似乎略有不同:一是相对不够硬;二是肺癌的要更显得灰白点;三是肿瘤的更“干”一点。术中快速病理说没有发现异常。那是显然不对的!肉眼明明此处是异常的,与周围组织不一样,摸上去也稍偏硬,影像上也是明显有问题的,怎么能病理上没有明显异常呢?好在东西是有的,等常规病理。

图片

石蜡病理结果出来,报:肺组织慢性炎伴血管畸形及且实变!

感悟:

常规病理出来后,结果肉芽大体标本与术前影像,那明显是符合的。但回顾分析这个病灶到底为什么随访进展的混合密度,却并不是癌呢?我们事后再去分析,其实也确实有与平时肺癌表现的混合磨玻璃结节不太一致:1、发展速度:当时就是混合密度,3年的间隔居然进展并不厉害,它可不是纯磨玻璃肺癌,这回顾看是较难解释的;2、轮廓与边界:虽然病灶整体轮廓一直较为清楚,但瘤肺边界总是不够清晰,这与慢性炎或肉芽肿是符合的;3、恶性其他征:虽有毛刺,但明显不够锐利;虽有浅分叶,但仅限于一侧且只有一处;虽有月牙铲征,但也不够典型。当然,从风险角度来看,这样的病灶放着仍是不行的,恶性也不定必要进展迅速,只能说肺结节的表现有时真他妈具有迷惑性。学习无止境、经验的积累不能停!

作者:叶建明



版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (1)
#插入话题

相关资讯

问诊分析:有的外科医生水平确实牛!多发结节切了才不多久,小磨位置差也还再建议切!这是当患者啥了?

55 岁女性肺结节术后复查,医生建议对新结节手术,作者分析认为结节风险低,不建议近期手术,强调患者应多了解,增强分辨能力。

问诊分析:警惕!随访没有进展的实性结节加上位置也不好,到底要不要开刀?

今天分享的这位结友也是这样的情况,而且往往这种情况你问诊多位医生,意见又容易是不一致的,这时候就更难了!那我们要怎样来进行临床的思维考虑?我们之前又有过怎样的经验可供借鉴呢?

问诊分析:肺实性结节随访持续存在,且达近3厘米,是不是肺癌?

今天分享的这个病例,病灶实性,而且约3厘米大,随访过仍持续存在,是不是得赶紧手术切了化验才行?如果再观察会不会延误病情,导致不可挽回的结局?我们来看看他的影像情况以及该如何来考虑。

病例分享:左肺多发结节,一直反对一网打尽的我,为什么这次又力争了?个体化诊疗,不能为了反对而反对!

介绍左肺多发磨玻璃结节病例,分析各病灶影像特征,权衡利弊后决定切除多处,术后病理与影像判断有出入,强调个体化诊疗。

问诊分析:年仅15岁,肺结节(考虑早期肺癌)已经20个月!

今天分享的这位结友也只有15岁,但他已经发现肺结节20个月了,也就是约14岁时就发现了!

经验积累:那些改变我肺结节诊疗理念的经典案例之——考虑微浸润性腺癌并不一定就要尽快手术!

通过一肺结节病例,探讨其影像表现及多年随访情况,思考微浸润性腺癌手术时机,强调综合评估决定手术方式,分享医生经验感悟。