NEJM：缪中荣教授团队发现大核心梗死患者的急诊血管内取栓治疗有明显获益（ANGEL-ASPECT研究）

2023年2月10日12点01分，在达拉斯举行的国际卒中大会（ISC2023）现场，首都医科大学附属北京天坛医院缪中荣教授牵头发起的多中心、随机对照临床研究——ANGEL-ASPECT在大会闭幕式的主会场重磅发布！同时，研究成果在国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（影响因子IF=176.079）在线发表。文章的第一作者为霍晓川博后，共同第一作者马高亭博后，文章的通讯作者为缪中荣教授，共同通讯作者为王拥军教授、任泽光教授。

ANGEL-ASPECT研究由中国46家医院共同开展，在伴有大核心梗死的患者中，探索血管内治疗联合最佳药物治疗（取栓组）是否优于单纯最佳药物治疗（对照组）。研究结果显示，对于发病24小时内的大核心梗死患者，取栓组的患者90天功能预后（90天mRS移位）显著优于单纯最佳药物治疗组。虽然全部出血比率增加，但血管内治疗能显著改善患者临床结局。ANGEL-ASPECT研究结果在国际上为大核心梗死患者的急诊血管内取栓治疗提供了高级别循证证据，为进一步指南的改写奠定了重要基础。

血管内治疗已成为急性颅内大血管闭塞的标准治疗方法。目前，指导血管内治疗的影像选择标准是：“卒中发作6小时内，Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≥6分（ASPECTS评分范围为0-10，分值越低表明梗死范围越大）；卒中发作6-24小时内，梗死体积小于70ml且存在影像错配或存在临床与灌注影像不匹配。”因此，在24h内筛选患者时，影像学上均排除了大核心梗死（ASPECTS<6分或梗死体积≥70ml）的患者。血管内治疗是否有益于大核心梗死患者，目前仍不确定。

既往的荟萃分析显示，在ASPECTS 0-4和核心梗死体积≥70ml的患者中，血管内治疗相对于药物治疗是更有效。2022年发表在《新英格兰医学杂志》的RESCUE-Japan LIMIT研究也提示，ASPECTS评分3-5分的患者血管内治疗的功能预后（90天mRS 0-3）优于药物治疗，但颅内出血比率更高。但该研究近90%使用的是DWI-ASPECTS，且70%以上在发病6小时内，仍然缺乏进一步的循证依据支持。

“大梗死核心的前循环大血管闭塞患者血管内治疗研究”（ANGEL-ASPECT）是一项前瞻性、多中心、开放标签、终点盲法（PROB设计）的随机对照临床研究（NCT04551664），研究目的旨在验证发病24h内的急性前循环大血管闭塞且CT-ASPECTS评分3-5分或梗死体积70-100ml的患者中，血管内治疗在改善患者功能预后方面优于单纯的药物治疗这一假设。ANGEL-ASPECT研究结合以往临床经验，基于目前ASPECTS评分和核心梗死体积两种不同的大核心梗死定义。设计了三种影像入组标准，以便于在现有指南最高证据推荐取栓的人群外，纳入最广泛的大核心梗死人群，探索血管内治疗的有效性和安全性。研究的入排标准包括：

全部中心均进行入排影像培训，并通过CT-ASPECTS评分测评平台进行评分的培训及考核，入组前影像均由分中心初筛，并且由项目组专业团队实时判读确认，确保入排标准的准确性，克服了CT-ASPECTS评分判读需经验、需培训的缺陷。入组患者按照1:1的比例，应用中心化随机的方案，分配到血管内治疗组和对照组。所有患者入组后根据最新的中国急性缺血性卒中治疗指南给予标准药物治疗，随机到血管内治疗组的患者进行血管内治疗（首选支架取栓，可根据情况进行抽吸取栓、球囊扩张、支架置入或动脉溶栓）。

该研究2020年10月2日入组首例患者。2022年5月17日，项目由独立统计师进行第二次中期结果分析后，结合研究方案及统计分析计划， DSMB委员会评估了336例患者随访结果，考虑取栓组获益达到预设的提前终止标准（P<0.0123），项目停止入组。

ANGEL-ASPECT研究最终入组456例患者，全部完成主要终点随访。其中231例为血管内治疗组，225例为药物治疗组。

研究主要终点显示，取栓组的患者90天mRS显著优于单纯最佳药物治疗组（Generalized odds ratio, 1.37; 95% CI, 1.11-1.69; P=0.004）。次要有效终点，90天mRS 0-2的在血管内治疗组为30.0%，在药物治疗组为11.6% (relative risk [RR], 2.62; 95% CI, 1.69-4.06)。90天mRS 0-3的比率在血管内治疗组为47.0%，在药物治疗组为33.3%(RR, 1.50; 95% CI, 1.17-1.91)。安全性终点显示，血管内治疗组的症状性颅内出血14例（6.1%），药物治疗组症状性颅内出血为6例（2.7%）(RR, 2.07; 95% CI, 0.79-5.41; P=0.12)。血管内治疗组任何颅内出血113例（49.1%），药物治疗组任何颅内出血39例（17.3%）（RR, 2.71; 95% CI, 1.91-3.84, P<0.001）。血管内治疗组患者的去骨瓣减压数量上更高，但无统计差异(7.4% vs 3.6%, RR, 1.92; 95% CI, 0.78-4.73;P=0.15)。血管内治疗组死亡率为21.7%，药物治疗组为20.0%。

ANGEL-ASPECT研究最终证实了血管内治疗对于伴有大核心梗死的急性前循环大血管闭塞患者优于单纯药物治疗，为大核心梗死患者的取栓治疗贡献了高质量的循证证据，为进一步国际指南的改写奠定了重要基础。中国急性颅内大血管闭塞患者数量庞大，对于合并大核心梗死的患者，是否进行急诊取栓，如何筛选获益的人群，一直是临床亟待解决的重要问题。ANGEL-ASPECT研究通过高质量的临床研究证实了发病24小时内前循环大核心梗死患者取栓的获益性，为这部分患者适应证的拓展提供了循证依据，此类患者也将因此有更多机会通过取栓治疗获得更好的预后，为这部分患者的救治带来福音。

缪中荣

首都医科大学附属北京天坛医院

医学博士，主任医师，博士研究生导师

首都医科大学附属北京天坛医院，神经病学中心副主任，介入神经病学科主任

中国卒中学会神经介入分会主任委员

原始出处：

Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct， NEJM，DOI: 10.1056/NEJMoa2213379