【BJH】CAR-T治疗血液恶性肿瘤：从基础/转化研究到临床实践

CAR-T

CAR-T细胞疗法彻底改变血液恶性肿瘤的治疗，包括CD19 CAR-T细胞治疗B细胞淋巴瘤和急性白血病以及BCMA CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤，很多患者可达到长期缓解，提示可能治愈，并且显著的长期副作用发生率较低、缓解患者的生活质量迅速改善。而其他类型的免疫疗法需要长时间治疗或有长期副作用损害生活质量的风险。然而，尽管取得令人印象深刻的结果，仍有部分患者发生治疗失败或最终复发，从而强调了改进CAR-T细胞疗法并更好地了解其疗效的影响因素以扩大积极结果的必要性。虽然下一代CAR-T细胞无疑会更有效，但利用当前可用的CAR-T细胞同样有优化的机会。

《British Journal of Haematology》近日发表综述，总结了目前临床、转化和基础研究的证据，为临床医生提供见解，以提高对CAR-T细胞的理解和使用。

前言

T细胞是适应性免疫的有效组成部分，依靠其 T 细胞受体 (TCR) 选择性识别主要组织相容性复合体 (MHC) 蛋白呈递的肽类。除了TCR-peptide-MHC相互作用(信号1)外，其激活还依赖于共刺激(信号2)和细胞因子(信号3)。作为逃逸机制，肿瘤细胞可以下调其MHC和共刺激分子的表达或表达共抑制分子。B细胞通过其B细胞受体(BCR)直接识别抗原而激活，无需MHC呈递。嵌合抗原受体(CAR)是利用BCR和TCR成分设计的受体，可利用两种受体的优势：BCR的可变片段可直接识别表面肽而无需MHC呈递，而TCR复合物的共刺激结构域(4-1BB和/或CD28)和激活结构域(CD3ζ)可在抗原识别后传递有效的激活信号。

对于制备CAR-T细胞，首先通过单采收集自体T细胞，然后激活并转导到表达CAR。随后细胞在体外扩增，然后重新输入患者体内，在体内与抗原的接触会促使细胞活化、增殖和杀死肿瘤。值得注意的是，CAR-T细胞不仅可诱导缓解，包括完全缓解，还显示出在部分患者中维持长期缓解的潜力，这表明实现治愈的潜力。CAR-T细胞的成功依赖于：(a)靶向在肿瘤细胞上选择性表达的抗原，(b) 存在功能性T细胞，具有细胞毒性和记忆功能。CAR-设计的多个方面都会影响CAR-T细胞的功能和疗效。缺乏该特征的第一代CAR疗效有限，但在第二代CAR中加入4-1BB或 CD28共刺激结构域后显著增强，从而证明纳入共刺激结构域的重要性。具有不同共刺激结构域的CAR-T细胞未在临床试验中进行过直接比较，但临床前研究证明，具有4-1BB共刺激结构域(BBζ-CAR)或CD28共刺激结构域(28ζ-CAR)的CAR-T细胞在功能上存在差异。具体结果因实验设计而异(例如关于激活诱导细胞死亡的倾向)，但一般而言28ζ CAR-T细胞分泌的细胞因子较高，而BBζ CAR-T细胞持续时间较长，与较低水平的tonic信号传导(定义为不依赖配体的构成信号传导)有关。事实上，由tonic信号升高引起的持续CAR信号传导可导致耗竭(暴露于慢性抗原刺激下的T细胞效应功能和增殖改变的状态)，并导致后续缺乏CAR-T细胞的持久性。

影响CAR-T细胞疗效的其他因素包括T细胞fitness、制备过程、肿瘤抗原表达及其与肿瘤微环境(TME)的相互作用。这些方面仍需要通过临床前和转化研究进行全面的检查，以设计下一代 CAR-T细胞，从而能够释放CAR-T的全部潜力。

当前CAR-T细胞疗法的结局：临床试验的关键结果(总结于表1；图1)

上述四种商业化CD19 CAR-T细胞产品从未在临床试验中进行过直接比较。大多数间接比较显示axicabtagene ciloleucel (Axi-cel)的毒性更高，而没有明确的疗效结论（tisagenlecleucel [Tisa-cel]在ALL中的疗效可能更高，而在LBCL中的疗效相似或更低)。最近和正在进行的针对B细胞恶性肿瘤的试验旨在评估它们在早期治疗中的疗效(表2)。治疗LBCL的三种产品已与目前的二线标准治疗(SOC) (铂基免疫化疗后自体造血干细胞移植 [autoHSCT])进行了评估。虽然Tisa-cel未达到无事件生存期(EFS)的主要终点(BELINDA研究)，但与 SOC组相比，axis-cel(ZUMA-7研究)和lisocabtagenemaraleucel (Liso-cel)（TRANSFORM研究)均显著改善EFS。但需要注意，除了皮质类固醇外，axis-cel研究中不允许使用桥接治疗，可能导致仅入组侵袭性较小的患者。关于Tisa-cel研究，可能有多个因素导致阴性结果，包括两组之间的不平衡、研究设计(即允许两种免疫化疗作为桥接治疗)和结局的定义(随机化后第 12周评估EFS，考虑到研究中从白细胞单采到输注的时间很长，这可能过早而无法评估反应)。尽管总体结果积极，但一直有一个争论，那就是CAR-T细胞应该用于二线还是用于自体造血干细胞后进一步复发；然而axis-cel的长期随访已于2023年报道于新英格兰医学杂志，显示出总生存期(OS)的显著优势。

对于多发性骨髓瘤，在R/R多发性骨髓瘤的2期研究中，两种BBzBCMA CAR-T细胞产品获得令人印象深刻的结果(远远优于历史上的标准治疗)：idecabtagene vicleucel (Ide-cel)的ORR/CR率为 73%/33% (≥4线治疗)，ciltacabtagene autoleucel (Cilta-cel)为97%/67%的 (≥2线治疗)。有趣的是，虽然两种药物在输注后3~ 6个月时均检测不到，但部分患者达到持久缓解。尽管明显缺乏持久性，但CAR-T细胞是否可以治愈多发性骨髓瘤仍需要更长随访。BCMA CAR-T细胞的3期研究证实了它们优于标准治疗，此外与B细胞恶性肿瘤的趋势类似，CAR-T细胞作为早期多发性骨髓瘤治疗的获益也在探索中，Cilta-cel已被FDA批准用于接受过至少一种既往治疗的R/R多发性骨髓瘤患者，包括一种蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，并且对来那度胺难治。

影响CAR-T细胞治疗结果的因素：来自相关和回顾性研究的见解(总结于表3；图2)

T细胞亚群和CAR-T细胞增殖

在大多数临床试验中，无论CAR-T细胞产物和疾病如何，通过流式细胞术和/或定量聚合酶链反应评估的输注后CAR-T细胞的体内扩增与疗效和反应持续时间之间存在相关性。并且通常来说，较高的CAR-T细胞扩增也与较高的严重急性毒性风险相关，但这些副作用的预防和管理也随着时间的推移而改善。在一些队列中，BBz CAR-T细胞的扩增也与肿瘤负荷相关。

尽管CAR-T细胞的直接细胞毒性功能需要效应细胞，但也有研究表明，CAR-T细胞的增殖、功效和持久性取决于早期记忆或干细胞记忆(SCM) T细胞的比例。在接受BBz CAR-T治疗的 CLL患者中，在应答者的分离产物中观察到更高频率的早期记忆CD8⁺ T细胞(CD27⁺CD45RO⁺-，表达记忆相关基因TCF7和LEF1)，并且这些患者在输注后 CAR-T细胞扩增明显更高。与之相反，无应答患者有更多的效应细胞，这些细胞具有与糖酵解、耗竭和凋亡相关的特征，共表达更多的抑制性受体(如与LAG3或TIM3相关的PD-1)，并且体内扩增显著较少。这具有机制相关性，因为来自患者细胞的CD27⁺PD-1^-早期记忆CD8⁺ CAR-T细胞群对于获得小鼠肿瘤控制至关重要。对于LBCL和ALL，早期记忆T细胞的重要性也得到类似结果。在LBCL中，不良应答者有较高比例的耗竭CD8⁺CAR-T细胞，可上调抑制性受体TIGIT, 而阻断TIGIT可改善体内CAR-T细胞功能。起始材料中LAG3⁺TNFa^low CD8-T细胞的较高频率也与年轻ALL患者的阴性结果相关同样，TME中 LAG3⁺细胞水平的降低与FL中更长的PFS和缓解持续时间(DOR)相关。当检测CD8⁺ CAR-T细胞的克隆多样性时，观察到其逐渐减少，表明CAR-T细胞的扩增依赖于少数克隆的扩增。CART_SCM虽然在制备的产品中所占比例较低，但在输注后会迅速扩增，并且在CAR-T细胞持续存在的患者中对克隆库贡献最大。原始和早期记忆T细胞在多发性骨髓瘤中也有类似的重要性。总体而言，这些发现强调了功能性CD8⁺细胞库的关键作用，该细胞库能够维持自我更新和分化为效应细胞，不仅确保最佳功能，而且确保持久性，从而提供长期抗肿瘤免疫应答。

CAR-T细胞的抗肿瘤功效不仅依赖于CD8⁺，还依赖于CD4⁺ CAR-T细胞，且CD4⁺ CAR-T细胞支持CD8⁺ CAR-T细胞的增殖和持久性。在目前最长的表型随访中，两例CLL患者的BBz CAR-T细胞持续了10年， CAR-T细胞动力学可分为两个阶段： (a)CD8⁺ CAR-T细胞和表达细胞毒性标记的CD4^-CD8^- γδ CAR-T细胞的初始扩增；(b)与优势CD4⁺ CAR-T细胞群相关的长期缓解。尽管有慢性抗原刺激，这些长期存在的CD4⁺ CAR-T细胞仍能保持功能，显示出持续激活的迹象(激活标记物和共抑制蛋白[如PD1、 TIGIT和CTLA4]的高表达水平；细胞因子的分泌和细胞毒性酶的产生)和增殖的迹象(与氧化磷酸化和有氧糖酵解相关)。在使用低亲和力CD19^- CAR-T细胞产品治疗的儿童B-ALL中，也发现了一个具有类似特征(通过无偏倚细胞间匹配)的CD4^-CD8^-群体。

不同亚群的辅助性T细胞对CAR-T细胞的疗效也不同。调节性CD4⁺ T细胞(T_Reg)在接受28ζ CAR-T细胞产品Axi-cel治疗的 LBCL患者及接受Ide-cel治疗的多发性骨髓瘤患者中较低的反应率相关(但神经毒性也较低)。此外，除了早期记忆细胞外，辅助性T细胞2(Th2)(可产生白细胞间素4 [IL4]、IL5和IL13)与儿童ALL的长期反应有关。同样，ALL患者中CAR-T细胞的缺失与单采产物中参与干扰素(IFN)反应和Th1分化的基因的高表达有关。

此外，临床前数据显示，阻断IFNg信号传导不会影响CAR-T细胞杀死肿瘤细胞并减轻毒性，从而证实CAR-T细胞产生IFNg并影响其在血液恶性肿瘤中的疗效。此外，越来越多的证据强调了IFNg在CAR-细胞输注后毒性中的作用，包括细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性，FNg的早期升高甚至可以用作ALL中重度CRS的预测性生物标志物。长期血细胞减少与表达IFNg的克隆性CD8⁺T细胞浸润BM(以及造血干细胞中IFNg诱导基因的表达增加)和IFNg较高的血清峰值有关。

最后，淋巴瘤患者的28z CAR-T细胞在体外刺激下的多功能性(polyfunctionality，分泌多种细胞因子和/或趋化因子的能力)与更好的结局相关(但也与更高的重度CRS发生率相关)，而特定T细胞亚型无关。

慢病毒整合位点也与CAR-T细胞输注后的结局有关。由于CAR-T细胞是利用病毒将CAR-整合到基因组中来制备，因此CAR-整合的位点不受控制，从而产生具有不同整合位点的异质CAR-T细胞产物。CAR插入在基因组中的位置可以破坏某些基因，从而正面或负面影响CAR-T细胞的扩增、表型和功能。这是在1例CLL患者中发现的，该患者发生与显示T_CM表型的优势克隆扩增相关的长期缓解。剖析这种克隆扩增的机制发现，该患者的TET2基因的一个等位基因出现亚等位基因突变，而CAR转基因插入到该单克隆的另一个等位基因中，导致该CAR-T细胞克隆的 TET2活性较低。最近的一项研究将BCMA CAR-T细胞的疗效与CAR密度联系起来，表明T细胞表面较高的CAR密度(由更多的病毒整合引起)可能预示着患者预后不良（由高强直信号和耗竭样特征导致）。

在先前的CLL38和ALL研究中，并没有一致地发现输注CAR-T细胞剂量与抗肿瘤反应之间的相关性，但观察到与相关毒性相关。然而在剂量递增阶段，多发性骨髓瘤对Ide-cel的反应为剂量依赖性。总的来说，输注CAR-T细胞的总剂量可能并非最关键参数，而CAR-T细胞产物的组成更重要，低剂量具有高增殖能力的高功能CAR-T细胞足以诱导反应，而高剂量的促炎效应CAR-T细胞可能导致更高的毒性。

肿瘤特征、肿瘤负荷和炎症

已确定多个肿瘤相关因素为CAR-T细胞治疗后反应不佳的预测因素，其中部分与常规治疗后的预后因素不同。在随机试验中，与SOC相比，CAR-T细胞治疗改善患者结局，即使在对常规治疗反应较差的患者中，如高国际预后指数或活化B细胞样LBCL；而LBCL对CAR-T细胞治疗的耐药性与 TP53基因组改变 (与CD8⁺ T细胞浸润减少和细胞毒性通路失调有关)、较高的DNA拷贝数改变和FAS死亡受体的丢失相关。然而，TP53突变对CAR-T细胞反应的影响仍不清楚，因为在其他CAR-T研究中其无法预测不良预后(与其他突变如MYC、BCL2或 CDKN2A不同)。肿瘤细胞表达的Fas似乎有助于CAR-T细胞介导的细胞毒性，弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)细胞中治疗前高FAS表达与CAR-T细胞治疗后长期缓解相关，而其在常规治疗后则相反。高肿瘤IFN信号也与低CAR-T细胞疗效、高肿瘤T细胞抑制性配体(包括PD-L1和PD-L2)表达和不同的骨髓细胞信号密切相关。在多发性骨髓瘤中，所有亚组的缓解率均较高，但高危细胞遗传学患者缓解持续时间较短。

CAR-T细胞治疗的疗效受到输注后T细胞微环境的影响。在LBCL中，缺乏持久反应与较高的基线(清淋前和/或后)肿瘤负荷(肿瘤总体积、LDH或循环肿瘤DNA)、较高的全身和肿瘤炎症(IL-6、铁蛋白、C反应蛋白、肿瘤 IFN信号)和较高水平的免疫抑制细胞(如循环单核细胞髓源性抑制细胞[M-MDSC])以及肿瘤内调节性T细胞或髓系细胞相关。基线高肿瘤体积也与B-ALL、FL(特别是与CAR-T细胞扩增不良相关)和MM的PFS和DOR缩短相关。虽然有研究强调了效应与肿瘤的比值，但效应参数并非输注CAR-T细胞的剂量，而是输注后 CAR-T细胞的峰值，它是由多个因素决定的，包括制备的CAR-T产品的表型和输注后的环境。这些参数似乎不仅在CAR-T细胞输注时起作用，还在T细胞采集时起作用，因为较高的肿瘤负荷、炎症和循环骨髓细胞与制备过程中较低的CAR-T细胞扩增和CAR-T产物的分化程度更高相关。CLL是一种以 CAR-T细胞治疗反应率低为特征的疾病，呈肿瘤诱导的免疫功能障碍，具有较高水平的抑制性骨髓细胞、Treg和耗竭的T细胞。在一项对接受Axi-Cell二线治疗的LBCL患者淋巴结活检中基因表达特征的分析中(ZUMA-7)，更高的B细胞谱系特征和CD19表达与更好的结局相关，而较高的基质和免疫抑制特征(包括缺氧)与较低的EFS和DOR相关。与功能性和转移至TME相关的T细胞特征与肿瘤负荷和治疗线数呈负相关。重要的是，与标准治疗组和三线LBCL(ZUMA-1研究)不同，其肿瘤负荷与预后无关。这些结果表明，早期使用CAR-T细胞治疗可能会减轻高肿瘤负荷的负面影响，原因在于T细胞转移的改善和免疫抑制减少，但背后的确切机制仍不完全清楚。

CAR-T细胞输注前较高的全身性炎症也与较高的毒性风险相关，包括急性CRS和神经毒性及长期血细胞减少。该结果导致了血液毒性风险评分的发展，包括血红素、造血储备和基线炎症标记物，并在LBCL、MCL和多发性骨髓瘤中得到验证。CAR-T细胞治疗后中性粒细胞恢复的模式也与不同的基线特征和不同的结局相关。在一项 LBCL患者的回顾性队列研究中， CAR-T细胞治疗后持续超过14天的重度中性粒细胞减少患者(再生障碍表型；18%的患者)往往有较高的基线炎症和肿瘤负荷、造血功能受损以及输注后较高水平的抑制性检查点配体和炎症标志物，从而导致结局较差。与之不同，中性粒细胞双相恢复模式的患者的特征为最初快速恢复，随后在第21日之后达到第二次最低值(间歇性表型；42%的患者)，其结局较好。与中性粒细胞快速、持续恢复的患者 (快速表型；40%的患者)或具有再生障碍表型的患者相比，间歇型表型组患者表现出更长的PFS和OS，与更高的CAR-T细胞扩增和更长 CAR-T细胞持久性相关。有趣的是，这组患者的非 CAR-T细胞恢复也更快，这表明T细胞fitness更好和/或T细胞扩增的环境更有利。

总的来说，单采和输注时的肿瘤负荷都会影响CAR-T细胞产物。更高的肿瘤负荷似乎会诱导更高水平的炎症和免疫抑制(包括更高水平的MDSC)，可能同时损害粘附的T细胞的表型及输注的CAR-T细胞的扩增和功能。在 CAR-T细胞输注前（甚至包括在单采前）减少肿瘤负荷可能会增强CAR-T细胞的疗效，但需要进一步的相关和机制研究来充分阐明这些复杂的相互作用。

优化当前的CAR-T细胞疗法：将临床研究的经验教训转化为实践

T细胞单采前治疗的影响

T细胞的表型和增殖能力在血液系统恶性肿瘤患者中经常发生改变，可继发于疾病本身、高龄和/或既往治疗。B细胞恶性肿瘤患者具有较低的CD4/CD8比率和原始T细胞，并且这种向更分化表型的倾斜会随着化疗的连续线数而恶化。因此对于LBCL，更多的既往治疗线与较低的CAR-T细胞应答相关，因此早期采集T细胞可能实现更高的 CAR-T细胞疗效。在一项小型前瞻性研究中，首次复发时便采集T细胞，仅在二线治疗失败时制备和使用 CAR-T细胞，结果显示原始T细胞百分比更高、衰竭标志物表达更低、ORR更高，但PFS和OS没有显著差异。这可能是由于有限的统计能力，但也有其他因素影响输注后CAR-T细胞功能，如TME和炎症。在多发性骨髓瘤中，将诱导后患者与R/R患者进行比较，发现早期记忆CD8⁺ T细胞比例更高、CD4/CD8比值更高、T细胞增殖能力更强。

在为潜在的CAR-T细胞治疗候选者选择治疗方案时，必须考虑其对T细胞表型和功能的影响。苯达莫司汀可诱导持久的淋巴细胞减少和免疫调节作用(增加T_Reg和增强MDSC的功能)，其近期给药与制造失败(特别是较短的洗脱期和/或延长的治疗持续时间)、较低的CAR-T细胞峰值和侵袭性淋巴瘤较短的缓解相关。在多发性骨髓瘤中，近期使用烷化剂或自体HSCT有利于更衰老的CD8⁺ T细胞，而免疫调节剂(IMiD)则产生相反的作用。布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂(BTKi) 伊布替尼也影响T细胞，包括间接降低恶性细胞的免疫抑制作用和直接通过其对IL-2诱导的T细胞激酶(ITK)的不可逆抑制作用。在单采时接受伊布替尼治疗的CLL患者TCM比例更高，CAR-T细胞体外扩增率更高。在临床前模型中，伊布替尼可降低CAR-T细胞上PD-1的表达，并改善其扩增和疗效。在使用伊布替尼≥6个月后未达到CR的CLL患者中，BBz CAR-T细胞结合伊布替尼可使得12个月CR和微小残留病阴性(MRD^-)率分别为50%和 72.2%，优于既往研究。然而如果在白细胞单采前≥2周和输注T_CM富集的CAR-T细胞后≥3个月给予伊布替尼，则与历史对照组相比CAR-T细胞扩增、表型和疗效相当。CD4⁺和CD8⁺ T细胞分开制备会大大降低CD8⁺ T细胞的功能。这些发现强调，还需要更广泛地研究伊布替尼对T细胞的影响，包括最佳给药时机。在 TARMAC研究(20例R/R型MCL患者)中，BBz CAR-T联合限时伊布替尼(白细胞单采前≥7天，并持续到 MRD^-)的CR达到80%(70% MRD^-)。但该结果可能不适用于所有BTK抑制剂：在ZUMA-2研究中，仅在接受伊布替尼（相对于阿可替尼）的患者中观察到更高的峰值CAR-T细胞水平。

随着淋巴恶性肿瘤免疫治疗方案的不断增多，其最佳治疗顺序(尤其是针对同一抗原时)仍是一个悬而未决的问题。在CAR-T细胞治疗前接受CD19免疫治疗(单克隆抗体tafasitamab和抗体-药物偶联物loncastuximab)的患者的临床数据报道很少，但这些治疗似乎对复发时的CD19^-克隆没有正压力。鉴于它们相对较长的半衰期和与CAR-T细胞结合 CD19的潜在竞争，建议进行洗脱期。在靶向BCMA 治疗后疾病进展的多发性骨髓瘤患者随后可以对BCMA CAR-T细胞产生应答，但反应率似乎较低。双特异性抗体通过TCR激活T细胞而不提供共刺激信号，长时间暴露于双特异性抗体可能导致T细胞耗竭或效力不足，从而降低后续CAR-T细胞治疗的疗效。虽然贝林妥欧单抗暴露与接受tisa-cel治疗的婴儿预后较差无关，但更大规模的儿科B-ALL队列研究显示，贝林妥欧单抗暴露与早期失败风险较高(尤其是对贝林妥欧单抗无反应的患者)和CD19表达降低相关。在一项包含420例接受CD19 CAR-T细胞治疗的复发或难治性ALL儿童和年轻人的大型回顾性队列研究中，贝林妥欧单抗未暴露患者和应答者的CR率相当，但无应答者的CR率较低。考虑到贝林妥欧单抗暴露患者的缓解期较短，CAR-T后移植巩固可能是预防复发的可行策略。重要的是，即使在CD19表达强劲的患者中，暴露于贝林妥欧单抗的患者的结局也较差，表明可能诱导T细胞功能障碍。尽管如此，CAR-T细胞在接受双特异性抗体治疗后的重度经治多发性骨髓瘤患者中仍优于化疗。

桥接治疗和清淋的影响

由于输注时的高肿瘤负荷与较差的预后和较高的CAR-T相关毒性相关，桥接治疗既可以在CAR-T细胞制备过程中控制疾病，也可改善预后。然而仍缺乏关于桥接治疗的最佳策略的数据。回顾性数据的分析很复杂，因为接受桥接治疗的LBCL患者往往也存在较高危的疾病。但患者对桥接治疗的应答与较低的重度神经毒性发生率以及较高的ORR和生存期相关。同样，在ALL中，桥接治疗的形态学缓解与OS改善相关，而增加桥接治疗的强度或周期数会增加严重感染的风险但不会提高反应率。总体而言，在高疾病负荷患者中实施桥接治疗极为重要，但目前面临的挑战在于耐药患者常常缺乏疗效。以减少肿瘤负荷为目标，优先考虑低强度治疗方案并尽量减少周期数，似乎与CAR-T细胞输注后毒性降低有关，但对CAR-T疗效的影响尚不清楚。

清淋化疗的类型和强度也显著影响结局。在环磷酰胺(Cy)中加入氟达拉滨(Flu)可改善CAR-T细胞扩增，优化氟达拉滨暴露与较低的复发风险和较高的无进展生存期相关，即使在高肿瘤负荷患者中也是如此。优化清淋化疗的有益效果与良好的细胞因子谱(更高的单核细胞趋化蛋白-1、IL7或 IL15)和输注后CAR-T细胞扩增的改善有关。在用 28z CAR-T细胞治疗的儿童B-ALL中，增加Cy剂量也与更高的反应率和CAR-T细胞扩增相关，而不增加毒性。同样，在接受Ide-cel治疗的MM患者中，无应答者在第0天表现出更高的T细胞计数，反映出较低的清淋效果。最后，尽管最初报告提出对苯达莫司汀作为CD30 CAR-T细胞治疗霍奇金淋巴瘤预处理方案的担忧，但在LBCL和MM中的进一步回顾性研究表明，苯达莫司汀是Flu/Cy的有效替代方案，具有类似的CAR-T疗效且血液学毒性降低。总的来说，清淋化疗在为 CAR-T细胞扩增和疗效创造最佳条件方面起着重要作用。

CAR-T细胞输注后的治疗

部分疗法也有可能在输注后提高CAR-T细胞的疗效。在CAR-T细胞治疗后复发的LBCL中，以来那度胺为基础的治疗与化疗相比具有更好的OS。由于IMiD既可发挥抗肿瘤作用，又可增强T细胞功能，因此可能是CAR-t细胞治疗后一种很有前途的方案。CAR-T治疗后来那度胺或泊马度胺维持是安全的，在部分患者中可引起第二次CAR-T细胞扩增和迟发性缓解。对恶性克隆（过度表达PD-L1和PD-L2）的阳性选择与复发有关，但CAR-T细胞联合抗PD-L1或PD1治疗并未增加疗效。

在持续/复发的B细胞恶性肿瘤患者中也尝试第二次输注CAR-T细胞。虽然安全，并可使20%的患者达到完全缓解，但大多数患者最终复发或接受巩固治疗。

异基因造血干细胞移植在维持B-ALL患者缓解中的作用仍存在争议。虽然ELIANA研究中接受Tisa-Cel治疗的儿童和年轻人的随访显示中位EFS为24个月，但成人长期预后明显较差，无论是Tisa-Cel还是 Brexu-Cel。重要的是，在未进行巩固性异基因造血干细胞移植的B-ALL中有长期缓解的报道，表明CAR-T细胞可以诱导部分B-ALL患者治愈。然而，成人患者仍推荐进行巩固性异基因造血干细胞移植，因其可改善EFS。

CAR-T细胞(功能性)持久性的丧失通常发生于复发之前，检测该结果可以在临床复发之前进行早期干预。然而在LBCL和MM中，在循环CAR-T细胞检测不到的患者仍观察到长期缓解。由于CD19 CAR-T细胞也靶向正常B细胞，因此B细胞再生障碍(BCA)是 CAR-T细胞功能和持久性的标志。在B-ALL中，BCA的早期丢失与CAR-T细胞的丢失和CD19⁺复发的高风险密切相关，可用于确定可从巩固性异基因造血干细胞移植中获益的患者。然而，CD19^-复发也可能发生，尽管持续存在BCA和可检测的CAR-T细胞。高肿瘤负荷患者早期CD19^-复发的风险较高，而低肿瘤负荷患者复发多为CD19⁺，且复发前伴有BCA的丢失。因此，BCA作为临近复发的替代标志物，在输注时高肿瘤负荷患者中应谨慎使用。在LBCL中，清淋前较高水平的循环肿瘤DNA(ctDNA)是不良预后因素，而在早期时间点(Axi-Cel输注后第 7天和第28天)检测不到ctDNA可预测持久缓解，且检测到ctDNA可早于放射学复发。虽然这些指标尚未用于临床实践，但结合早期CAR-T细胞扩增和早期肿瘤反应的检测可以提供强有力的预后评分。同样，在接受BCMA CAR-T细胞治疗的MM患者中，初始反应的深度(临床反应、血清BCMA)与更长的缓解持续时间相关。

总的来说，将CAR-T细胞动力学和功能持久性的检测与残留疾病的随访相结合，可以帮助预测疾病复发并允许在发生形态学复发之前进行干预。然而在识别有复发风险的患者时，除了来那度胺之外尚缺乏创新策略来提高输注后CAR-T细胞功能。

总结

就像50年前异基因造血干细胞移植彻底改变了许多血液学疾病的预后一样，CAR-T细胞也在重塑血液病的面貌。如果利用其全部潜力，还需要更好地理解发生在肿瘤和CAR-T细胞输注后的复杂免疫相互作用。CAR-T细胞可以治愈部分患者肿瘤，但还需要让它们变得非常高效才能治愈所有患者的肿瘤。此外还需要让它们更容易使用，更实惠，这样才能在世界各地的患者中使用。有利于 T_SCM 和早期记忆 T 细胞的制备过程（制备时间更短、选择T细胞亚群），以及 CAR-T 细胞的学术和/或床旁生产正在越来越多地开发，可能是实现这一目标的方式之一。Varnimcabtagene autoleucel是一种学术BBzCD19 CAR-T细胞产品(基于不同的scFv)，其成本估计比商业CAR-T细胞低三倍以上，已在西班牙获得批准，作为R/R B-ALL成人患者的医院豁免和R/R B细胞淋巴瘤的同情用药，并得到欧洲药品管理局的支持，以加速其开发和批准。

一个尚未回答的主要问题在于其他类型T细胞免疫疗法对T细胞表型和功能的影响，这可能对确定最佳治疗顺序很重要。双特异性T细胞衔接器和双特异性抗体目前广泛应用于B-ALL、B细胞淋巴瘤和MM，可能由于T细胞反复刺激而导致T细胞耗竭。较高的肿瘤负荷与较低的反应率相关，靶向治疗可能是在CAR-T细胞治疗之前减少肿瘤体积的良好选择，因为与化疗相比，其短期使用可能保留T细胞功能。CAR-T细胞也可以与其他免疫治疗方式联合使用，如单克隆抗体(ZUMA14研究中的利妥昔单抗)或检查点抑制剂。最后，许多临床前研究和临床试验正在进行中，以开发和改进现成的异基因CAR-T细胞，或可提高CAR-T细胞治疗的可用性和质量，使用具有更佳亚群分布的T细胞，因此可能具有更好的功能。然而还需要通过进一步的工程改造来预防排斥反应和移植物抗宿主病。目前的临床数据显示有希望的缓解率，但可能需要进一步努力以提高长期持久性。

肿瘤免疫疗法正在呈指数级发展，但仍需要开展许多基础、转化和临床研究来更好地理解并最终改善这些疗法的结局。除了对比和竞争，另一种方法可能是研究如何更好地序贯或联合使用这些疗法。早幼粒细胞AML和慢性髓性白血病已经证明，在不使用化疗的情况下治愈肿瘤的梦想并非乌托邦，而CAR-T细胞有可能成为其他血液恶性肿瘤（甚至实体瘤）实现这一愿景的基石。

参考文献

Grégoire C, Coutinho de Oliveira B, Caimi PF, Caers J, Melenhorst JJ. Chimeric antigen receptor T-cell therapy for haematological malignancies: Insights from fundamental and translational research to bedside practice. Br J Haematol. 2024;00:1–15. https:// doi.org/10.1111/bjh.19751