支架内再狭窄，完美介入路上的一波三折

1 病例资料

患者男性，68岁。因间断胸痛24年，加重2周入院。

24年来反复多次行介入治疗，共植入9枚支架。后因支架内狭窄，行药物球囊扩张术治疗。2周前胸痛再发，外院行冠脉造影示：右冠脉远端支架内95%狭窄伴严重钙化，经顺应性球囊、非顺应性球囊及棘突球囊扩张，狭窄病变无明显改善。

高血压、慢性肾功能不全病史。

血压106/69mmHg，心率65次/分。

心电图：

实验室检查：

2 初步诊断

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        不稳定型心绞痛

        PCI术后

        心功能Ⅱ级

2. 高血压病3级，很高危

3. 慢性肾功能不全

3 冠脉造影

LCX支架内血流通畅，LAD支架内50%，D1支架内血流通畅。

RCA近中段支架内40%，远端支架内95%，PD远端70%，PL开口50%。

4 病变特点

右冠脉远端支架内严重狭窄伴钙化。

经2.0×15mm、2.0×15mm NC、2.5×12mm NC、2.0×13mm棘突球囊扩张后，狭窄无明显减轻。

预处理？

1. 切割、乳突球囊——能否通过？

2. 旋磨——能否到达远端，手术风险高，操作繁琐，有夹层、穿孔、无复流等并发症。

3. 冲击波球囊——安全、有效、简便。

行IVUS检查，了解斑块性质指导制定手术策略。

SAL 0.75 GC，2.0×15mm球囊12atm预扩张，提高IVUS导管通过性。

IVUS示：RCA远端360°钙化，远端支架内钙化斑块断裂。

支架内最窄处：

PL开口180°钙化：

后三叉环形钙化：

预处理策略：

1. 支架内最小管腔直径1.33mm，切割、乳突球囊难以通过。

2. 旋磨——长度有限，不能保障到达远端支架内病变处，手术风险高，操作繁琐，有穿孔、无复流等并发症。

3. 冲击波球囊——安全、有效、简便。

5 手术过程

2.75×12mm冲击波球囊4atm触发脉冲，共10个周期。

第1次释放脉冲：

第4次释放脉冲：

第10次释放脉冲：

每个周期结束后8atm扩张球囊，使管腔最大化获益。

冲击波球囊治疗10个周期后

治疗前：

治疗后：

2.75×15mm刻痕球囊20atm扩张3次。

复查IVUS：可见钙化斑块明显断裂。

治疗前：

治疗后：

追求完美，获得更大管腔

3.0×15mm乳突球囊第2次扩张到20atm时球囊破裂（爆破压22atm）。

完美的代价

右冠脉开口可见明显夹层。

3.0×18mm DES覆盖夹层。PD血流中断。

患者诉胸痛，伴出汗。血压、心率平稳。

1. 夹层？

2. 血栓？

3. 无复流？

急测ACT 343s。

导丝进入PD非常困难，1.5×15mm球囊扩张PD开口，替罗非班10ml冠脉内推注，PD远端仍不显影。

1.2×8mm、2.0×15mm分别扩张PD中段后，中段显影，胸痛症状明显缓解。

3.0×25mm DCB 10atm扩张60s。

最后造影：

术前：

术后：

患者未再诉胸痛、出汗，血压、心率平稳。

PD远端仍未显影原因？

可能为破裂球囊的内膜片堵塞远端血管。

术后心电图：

6 术后用药

阿司匹林肠溶片 100mg qd

替格瑞洛 90mg bid

阿托伐他汀钙片 20mg qn

比索洛尔氨氯地平 5mg qd

低分子肝素 4000U q12h

替罗非班注射液 3ml/h 持续泵入48h

7 总结

1. 介入无小事，治疗目标达到即可，不必过于追求完美，适得其反。

2. IVL术是远端深层钙化病变预处理的有力武器。

3. 冠脉术中出现并发症，需要沉着冷静处理，必要时喊人帮忙。