朱恒鹏：扼杀分级诊疗体系 行政管制是罪魁！
2014-03-11 朱恒鹏 健康界
近两年来，中国恶性伤医事件接连不断。“医患关系激化到今天这个地步，根源的确在我们的医疗体制上，简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革，医疗体制存在问题的直接表现是‘看病难’。”中国社会科学院公共政策中心主任朱恒鹏教授指出。朱恒鹏认为，要解决看病难的问题，必须建立分级诊疗体系。但在行政管制下，优秀的医疗资源总是向顶尖流动。当前，我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式即“
近两年来，中国恶性伤医事件接连不断。“医患关系激化到今天这个地步，根源的确在我们的医疗体制上，简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革，医疗体制存在问题的直接表现是‘看病难’。”中国社会科学院公共政策中心主任朱恒鹏教授指出。
朱恒鹏认为，要解决看病难的问题，必须建立分级诊疗体系。但在行政管制下，优秀的医疗资源总是向顶尖流动。当前，我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式即“官医”制度。医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在大中城市三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而无法形成分级诊疗制度。
如何化解弥漫在医疗界的“戾气”？如何从根本上解决问题？朱恒鹏教授给出了他的答案：打破行政管制，建立“以竞争性全科医生社区首诊制”为特征的分级诊疗体系，构建以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。经授权，健康界本周将推出一组相关文章，朱恒鹏教授将以医患关系为入口，对医疗服务服务市场化进行思考。
本文核心观点：
1.医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。这种局面形成的根本原因还是我们的医疗体制：首先，国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”。
2.在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等，都必然按照行政等级分配。行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。国内通过区域卫生规划等计划式的行政手段来划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。
3.有效缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，重建和谐有序的医患关系最核心的改革有两点：首先是建立受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此形成有效的分级诊疗制度；其次是公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。
分级诊疗，浙二，患者排队，眼科
国内某三甲医院拥挤程度，图片来源：中国青年网
医患关系激化到今天这个地步，根源的确在我们的医疗体制上，简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革，中国医疗体制所存在问题的直接表现是“看病难”。
仅仅使用北京和上海的数据就足以表明，城乡居民“看病难、看病贵”的严重程度。它也有助于理解，为什么医患双方都有极不愉快的诊疗体验。
北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次，包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%；二级医院完成了20.8%，三级医院承担的量最多，达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次，二三级医院承担了58.9%，社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。
京沪两个经济最发达的城市，大多数门诊都是由医院完成。相比之下，英国90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗。也就是说，英国患者大部分就诊是在家门口的诊所完成，中国的大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病。
这是中国特有的“看病难”现象，与此相伴随的则是中国特色的“看病贵”问题。北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所，均次门诊费用不超过380元，平均接诊时间在15分钟~20分钟。若能像公立社区医疗机构那样没有房租支出，中档私人诊所的运营成本可降低40%，均次门诊费用可降到200元~300元，普通诊所的均次门诊费用甚至可降到100元~200元。换句话说，目前在三甲医院就诊的多数门诊若能在社区诊所解决，医疗费用可以降低一半到三分之二。
医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。
行政管制下“官医”制度的致命缺陷
这种局面形成的根本原因还是我们的医疗体制。中国迄今的医疗服务供给体制，核心特征有二：
首先是国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国所谓的“公立医院”，实质是国营医院，绝非国际通行意义上的公立医院。换言之，此“公立医院”绝非彼公立医院。国际上所言的公立医院，比如英国、德国、美国、加拿大以及香港地区的公立医院，是由医护代表、社区代表、社会贤达以及少数政府代表等共同组成的理事会管控治理的独立法人机构，政府官员并不能控制公立医院。我国的公立医院实质是国营医院，是由政府举办、官员管控、官员特权享受的官办医院。
其次，现代市场经济国家或地区中，医生均为自由执业者，包括像医院主要以公立为主的英国和我们的香港地区，医生包括公立医院的医生均为自由执业者。需要指出的是，所谓“医生是自由执业者”绝不是说医生都是开私人诊所的个体户，而是说拥有执业资格的医生拥有自主选择执业方式的自由。他可以自主选择个人或和其他医师合伙开私人诊所，也可以在自由契约基础上成为医院雇员或者和医院建立合作关系，这种雇佣关系可以是全职性的也可以是兼职性的，完全取决于契约双方的自主意愿。
特别要强调的是，所谓“执业自由”必须是有多项自由选择权，且不同选择（对不同人）各有利弊，从而不同人会根据自己利益做出不同选择。名义上拥有多项选择，但实际上没有自由选择权，或者只有唯一一项选择是绝对优于其他选择，这不是真正的自由选择权，而是“伪自由”。阐明这一点，我们就能够清楚，目前国内的医生是没有自由执业权的，所谓国内医生也可以“自由”选择执业方式的说法纯属诡辩。
与“医生是自由执业者”相对应的是，在现代市场经济国家或地区中，门诊机构主要是由单个医生私人开办或多位医生合伙开办的私营诊所组成。英国全科医生80%以上都是在私立诊所执业，按照英国的职业分类，其全科医师绝大多数归类于自我雇佣的独立签约者。
中国的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”，按照现代市场经济国家的就业分类即为“政府雇员”，但是我们这个“国家干部”和现代市场经济国家的“政府雇员”亦有本质差异，我们的“国家干部”是“铁饭碗”，除非自愿离职或因违法而被开除公职，终身无失业和离职之忧，而欧美所谓的政府雇员只是一定期限内受雇于公立机构，由财政支付薪酬罢了，解雇、离职或者任期有限是常态。
受制于国有事业编制必然导致行政控制，这一体制严重束缚了医生数量的增长，目前国内医学院学生毕业后从医者不到一半，甚至国内最好的医学院--中国协和医科大学毕业的医学博士毕业后从医者也不到一半。一方面是医生严重短缺老百姓看病难，一方面是医学院大量优秀毕业生因为没有编制当不了医生，由此可见公立体制对医生数量的束缚严重。与这一体制紧密相关，中国的医疗机构绝大多数是公立机构，其中的医务人员绝大多数是拥有国有事业编制身份的国家干部。
综上，我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式即“官医”制度。正是上述两个核心体制导致中国医疗服务供给体系的一个致命缺陷：医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在大中城市三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而无法形成分级诊疗制度。
医疗体系等级森严 好医生去哪儿了？
正是没有形成良好的分级诊疗体系，患者不得不大量集中到高等级医院看门诊，漫长的挂号、短暂的诊疗、医患沟通的严重缺失，痛苦的就诊体验，这一切正是造成医患冲突的最直接诱因。
建立运转良好的分级治疗体系既是缓解城乡居民“看病难、看病贵”的有效途径，也是缓解目前严峻的医患冲突格局的根本性措施。形成分级诊疗体系的前提是：有大量得到社区居民信任的好医生愿意长期留在社区开办门诊机构，愿意和所在社区居民建立良好的长期关系。
但是，在上述公立为主导的体制下，优秀医生不会去社区工作，在医疗服务市场由公立机构占据主导地位的情况下，必然也只能建立严格的行政等级制。而且，只有按照严格的行政等级层级分配资源，才能使得这一公立主导体系维持一个基本的效率，防止该体制崩溃。也就是说，在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等，都必然按照行政等级分配。行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。国内通过区域卫生规划等计划式的行政手段划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。
因此，一旦社区医疗机构形成以国有事业单位体制为主导的格局，行政等级制必然出现。社区医疗机构被称为“基层”医疗机构这一事实，已经明白无误地告诉大家，社区医疗机构处于行政等级金字塔的最底层，进入社区的医生只能是层次最低、水平最差的医生。这一点很清楚地体现在我们的制度安排中。比如，尽管目前卫生部门力图建立分级诊疗体系，但其采取的措施是要求刚毕业的大学生或者低年资医生到社区医疗机构服务一定年限，并且把社区服务经历作为进入二三级医院以及晋升高层级职称的前提条件。
换句话说，在卫生主管部门眼中，社区医生只能由一些资质较浅、水平较低的医生构成，超过一定水平和资质以后他们就可以进入高等级医院。显然，这样的政策表明，卫生部门自己就已经认定，社区大夫只能由医术和经验尚欠的低年资医生构成。问题是，行政主管部门是否意识到以下两个问题：1.如何做到“首诊在社区，小病在社区”？对于理性的患者来说，是否是小病，需要由高水平医生来判断，大医生说是小病患者才会相信是小病，低年资医生说是小病谁会相信？蜂拥到三级医院看小病的患者已经用实际行动回答了这个问题。所以，欲建立首诊在社区的分级诊疗制度，承担首诊任务的社区医生决不能是低年资、低水平的医生；2.为何英美德日等发达国家，以及我们的香港和台湾地区，在社区开诊所的医生并不是低年资大夫，而是经验丰富、医术高的高年资大夫？这些国家和地区，刚毕业的低年资医生去医院工作，积累了足够经验后离开医院到社区去自办诊所。唯独我们和国际上相反。
阐明上述问题，我们就明白有效缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，重建和谐有序的医患关系最核心的改革有两点：首先是建立受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此形成有效的分级诊疗制度；其次是公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。
建立竞争性全科医生社区首诊制
新医改的一个目标是建立社区首诊制。实现这个目标，需要建立竞争性的社区守门人制度，形成有效的分级诊疗制度。这个分级诊疗体系的基础部分--社区门诊机构，应该成为整个医疗卫生体系的守门人。
分级诊疗体系主要有三个构成要件：
1）以自由执业医生开办的私立诊所为主体的门诊机构，承担常见病多发病的诊治、以及预防保健、慢性病管理等大部分公共卫生职能；
2）社区门诊机构必须是竞争性的，使得社区居民拥有充分的选择自由，从而对社区门诊机构形成足够充分的竞争压力；
3）政府主导的基本医保对社区门诊机构采取按照注册居民人头付费的方式支付大部分诊疗和保健费用，公共卫生经费等财政补贴也采取跟着居民走的政府购买服务模式。
上述三点可以保证社区门诊机构以提高医疗服务质量、做好预防保健和健康管理、维护和谐医患关系、控制医疗费用为核心经营手段。竞争性的社区门诊医生和签约居民形成的是长期关系，这非常有助于双方形成良好关系。从医生角度，没有良好关系无法长期留住客户，从而得不到稳定的收入；对患者来说，没有良好关系无法确定一个稳定的、了解自己健康状况和健康史的家庭医生。此外，按人头付费模式给予了全科医生强烈的控制费用激励，包括通过做好预防和健康管理控制医疗费用的激励。与此同时，竞争即社区居民对签约家庭医生的自由选择权又要求医生在控费和保证服务质量从而获得较高患者满意度之间实现最佳平衡。
英国的实践表明，在社区首诊制下，医保按人头付费是一种行之有效的门诊付费方式。这一激励机制发挥作用至少需要两个前提条件。首先是社区医生要有收入分配自主权，加强健康教育和预防、控制医疗成本及提高服务质量形成的结余收入能够落到医生个人手中；其次是社区医生要有用人自主权，能够通过优化人员配置来提高服务能力和服务质量，同时控制运营成本。
英国的全科医生绝大多数就是私立、独立执业的签约医生。尽管是私营医疗机构，英国的全科医生不仅收入高，而且地位很重要。他们不仅为英国民众提供初级医疗保健服务，而且尤为重要的是，由全科医生主导的转诊决定了英国医疗资源的优化配置。事实上，英国国民健康服务体系70%~80%的医疗预算由全科医生来负责配置。
以按人头付费为主要付费方式的全科医生社区首诊制，必须是竞争性的社区首诊制。其中的道理很清楚，按人头付费给了社区医生控制医疗服务成本的强烈激励，但是若其以降低医疗服务质量和数量来降低成本，就会损害签约居民的利益，并且最终因为社区居民的排斥而瓦解这一守门人制度。为防止出现这种局面，必须赋予社区居民自由选择签约诊所的权利，这意味着必须要有足够多的诊所供社区居民选择，同时也意味着社区诊所只能通过竞争来获得社区居民签约，这就使得诊所不能以降低医疗服务质量为手段来降低医疗成本。
因此，在竞争性全科医生社区首诊制下，按人头付费给了社区医生降低医疗成本的足够激励，而竞争又使得社区医生必须保证医疗服务质量以获得更多的签约者，由此就形成了既保证质量又合理控制成本的门诊服务体系。
问题是，如果社区医疗机构以公立为主体，不可能形成有效的竞争机制。目前由公立主导的社区医疗服务体系已经清楚地证明这一点。首先，政府不可能在社区建立足够多从而能够形成充分竞争的公立社区医疗机构；其次，竞争必然意味着优胜劣汰，我们绝少见到也很难想象公立机构因为竞争失败而关门倒闭。由于政府天然存在的预算软约束特征，也因为公立机构倒闭带来的人员安置等麻烦问题，政府的自然做法是以禁止竞争来防止出现优胜劣汰，其人事制度和收入分配制度以及社区医疗机构的区域布局也自然消除了竞争的可能。
没有竞争压力，也就没有了提高服务水平改进医疗质量的动力。没有足以吸引社区居民的医疗质量，社区居民又怎么可能接受社区首诊制？中国看病难的问题又如何解决呢？
作者：朱恒鹏
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