NEJM：生命的尽头，如何确定是真的“死了”？

生与死是医学的最基本概念之一。但我们如何才能定义死亡？随着医学技术的进步，拯救生命、维持人体生理功能的“极限”不断拓展，也让生与死的边界更为复杂。

1968年，哈佛脑死亡标准（Harvard Brain Death Criteria）首次正式定义了脑死亡/神经系统死亡。尽管随后诸多指南和协议等不断修订脑死亡的概念，但不同地区的临床实践中仍然存在巨大差异。在一篇观点文章中，纽约大学神经重症监护科Ariane Lewis博士和两位法学专家指出，对于神经系统标准的死亡定义“存在反复的哲学和宗教异议”，一个普遍的反对观点是“心肺衰竭死亡才是唯一‘真正的死亡’”；此外，不同医疗机构间对神经系统死亡定义的差异，有时也会引起争议。

为此，去年8月，世界脑死亡项目（The World Brain Death Project）最新制定了脑死亡国际共识，并在《美国医学会杂志》（JAMA）正式发表。

然而，有关在循环系统确定死亡后，器官捐献前所需的最短无脉搏时间尚未得到充分研究。对现行标准的确认非常重要，因为家属要想在亲人去世后选择器官捐献，必须确信器官捐献者真的发生了死亡事件，而且是不可逆转的。

近日，由CHEO研究所的Sonny Dhanani博士领导的一项新的国际研究，发表在2021年1月28日的《新英格兰医学杂志》上，记录了死亡过程的生理学。研究团队与加拿大器官捐献和移植研究项目合作，对600多个家庭ICU中的亲人在临终过程中进行生命体征监测。目前该研究是同类中最大规模的国际研究。

为了能让人们信任捐献的科学性，医学界必须确认，被捐献者的循环系统应确定死亡后，同时必须在生命维持措施被撤销后的时间窗口内宣布死亡。然而，关于人们在宣布死亡后 "复活 "的故事一直存在，到目前为止，几乎没有什么证据可以告知医学上对死亡的理解。

为此，研究人员对三个国家20个重症监护室中按计划撤消维持生命措施后死亡的成年人恢复心电和脉搏活动的发生率和时间进行了前瞻性观察研究。在确定死亡后，研究人员对患者进行30分钟的监测。床边的临床医生对心脏活动的恢复情况、连续的血压和心电图（ECG）波形进行记录并前瞻性地报告，同时进行回顾性审查，以确认床边的观察结果，并确定是否有额外的恢复心脏活动的实例。

结果共筛选出1999例患者，631例纳入研究。研究人员发现，经典的死亡监护信号曲线 "变平 "并没有想象的那么简单。其中，在所有631例临终者中，结合仪器图像，有5名患者（1%）出现了经波形分析证实的心脏活动、呼吸运动或两者同时恢复。研究表明，在死亡过程中，心脏活动往往在最后完全停止之前仍有数次恢复的迹象，直到最终完全停止—但是该研究中并没有人恢复持续的循环或意识。

在480名患者中，有67人（14%）在无脉搏期后恢复了心脏活动。无脉搏后恢复心脏活动前的最长时间为4分20秒。在所有临终者中，临终时期的心电图QRS波群与脉搏的吻合率为19%。

利用该研究数据进一步开展工作，将使捐赠和移植团队能够预测取消维持生命的措施后。同时我们也相信，预测死亡时间将对协调捐赠和改善器官分配方式有极大的帮助。

综上，该研究提供了证据支持目前的标准，即在心脏停止后等待5分钟才能确定死亡并进行器官捐献。

参考文献：

Dhanani S, et al. Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):345-352. doi: 10.1056/NEJMoa2022713.