CKD为冠心病等危症？专家难认同

2012-07-02 范振光医学论坛报

芝加哥大学医学院美国高血压学会（ASH）高血压中心巴克里斯教授：   　　研究主要优势与局限性托内利（Tonelli）等的研究主要优势是,其数据来自真实世界中大样本人群。个体用药和心血管风险因素（尤其是血压）控制情况信息缺乏是该研究无可避免的局限。   　　虽然糖尿病（DM）患者未校正心梗（MI）发生率低于慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是CKD定义为估计肾小球滤过

芝加哥大学医学院美国高血压学会（ASH）高血压中心巴克里斯教授：

　　研究主要优势与局限性托内利（Tonelli）等的研究主要优势是,其数据来自真实世界中大样本人群。个体用药和心血管风险因素（尤其是血压）控制情况信息缺乏是该研究无可避免的局限。

　　虽然糖尿病（DM）患者未校正心梗（MI）发生率低于慢性肾脏病（CKD）患者，尤其是CKD定义为估计肾小球滤过率（eGFR）＜45 ml/min·1.73 m2及严重蛋白尿时，CKD患者未校正MI发生率超过10例/1000人-年，但校正年龄、性别和合并症后，CKD患者相对风险低于DM和有MI既往史患者。因此，托内利等的分析并不能支持“CKD为冠心病等危症”一说。

　　CKD患者可从冠心病一级预防中获益尽管如此，很多原因让我们不得不考虑予CKD患者降脂治疗。

　　托内利等的发现强调了一级预防的重要性，尤其是在CKD患者占据了MI患者很大比例的情况下。伴或不伴CKD的患者在MI后存在病死率的差异，部分原因可能在于医疗处置的不同。与不伴CKD的患者相比，CKD患者接受血运重建或β受体阻滞剂、阿司匹林和氯吡格雷等的可能性更低。

　　他汀类药物能否改善CKD患者预后？SHARP试验提示，小剂量他汀安全且有助于减少3、4期CKD成年患者的动脉粥样硬化事件发生。

　　CKD患者降脂治疗的地域差异 CKD等危症的相对重要性部分取决于地域。在英国的指南中，他汀治疗主要针对高危患者；而在美国，根据低密度脂蛋白水平和估计的冠心病风险，10年心血管风险低于20%的患者均推荐采用他汀治疗。

　　有研究估计，根据美国指南，超过60%的CKD患者（包括伴DM和有MI既往史的患者）需服用他汀，但仅有35%~40%的3~5期CKD患者和41%的透析患者接受了他汀。2012年底更新的美国指南中，他汀的适应证可能会放宽，纳入更多冠心病低危风险的3~5期CKD患者。

解放军总医院肾病科程庆砾教授：

“CKD是冠心病独立危险因素”描述更合理

　　既往研究已表明CKD是冠心病独立预测因素加拿大这项基于大样本人群的队列研究结果显示，患有CKD，尤其是eGFR＜45 ml/min·1.73m2并伴有明显蛋白尿（ACR＞300 mg/g或尿蛋白定性为2+）CKD人群MI发生率接近于既往有MI病史的人群，远高于患有DM的人群，作者认为，与DM一样，CKD也可能是冠心病的等危症。

　　事实上，CKD与冠心病的关系早有研究，多数研究表明CKD和蛋白尿均是冠心病的独立预测因子和危险因素。即使在普通人群中，eGFR＜60 ml/min·1.73m2和微量白蛋白尿（ACR＞10 mg/g)均是死亡的独立预测因子；eGFR降低可导致急性MI患者10年后发生心力衰竭和死亡的风险增加5~10倍，减少蛋白尿不仅可以延缓肾功能减退，还可减少冠心病和不良预后的发生。

　　加拿大这项研究从更大样本的角度支持了以上研究结论，也提醒临床医师要特别注意目前日益增多的CKD患者发生MI的高风险性。

　　将CKD视为冠心病等危症证据欠充分首先，从该研究基线资料来看，CKD组患者的平均年龄为71.8岁，而DM组和正常对照组的平均年龄分别为56.2岁和44.6岁。与年轻患者比较，老年CKD患者更多合并有高血压、脂质代谢异常、胰岛素抵抗或糖耐量异常等问题，统计学对年龄的校正并不能校正所有合并症的情况。

　　其次，研究发现，尽管DM与主要冠心病事件和全因死亡风险增加有关，但仅有病程在十年以上的DM才有可能是冠心病的等危症。加拿大这项研究结果也仅有特定人群和特定范围CKD符合“冠心病等危症”定义。

　　最后，如果在临床上泛泛谈“CKD是冠心病的等危症”，不仅难以帮助医师正确认识疾病的本质，而且有可能增加CKD患者对疾病的恐慌心理。因此，我们认为“CKD是冠心病的独立危险因素”之描述更为合理。

作者：范振光

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