问诊分析：肺癌术后又有实性结节，随访持续存在还似有进展，为何我仍考虑其良性而非转移？

前言：我们常讲，肺实性结节的性质判断比磨玻璃结节要难，因为一是实性结节的性质更多样；二是一旦恶性又不宜过度随访，可能会延误病情，责任更加重大；三是实性结节表现不典型的更多见些。尤其当病灶随访持续存在，而且还略有进展时，更容易让人举棋不定。今天这个病例是一位肺癌术后的病人，又检出肺实性结节，随访也略有变化，但向我问诊后，为什么我仍考虑其为良性，而非新发恶性肿瘤或原来肺癌的转移呢？希望通过一个实实性结节的随访情况的分析，来讲讲临床上思路该如何。当然我讲的并不一定就是对的，但至少这是一种可能的思路。

病史信息：

基本信息： 

男 33岁 。

主诉：

肺腺癌术后4年。

现病史：

患者2006年发现左下肺结节1cm左右。2019年10月咳嗽查CT放射学诊断两肺多发GGO，优势结节位于左肺下叶，炎症？2019年12月做左下肺部分切除，术后病理诊断肺腺癌。肺腺癌术后4年，每年复查CT。 2021年6月复查CT印象:1.左肺术后；2.右肺上叶小结节，硬结灶可能。2022年6月复查CT诊断：左下肺部分切除术后改变；左肺下叶慢性炎性索条；左侧胸膜稍增厚；右上肺微小结节影。 2023年1月复查CT诊断:左下肺部分切除术后改变；双肺散在类结节灶，左肺下叶慢性炎性索条；左侧胸膜稍增厚。2023年12月复查CT印象：肺CT复查，与2022.01.06 日片比较：变化不大。现未用药。

希望获得的帮助：

希望医生帮我判断一下目前左下肺的结节的良恶性，是否需要手术或其他处置。

影像展示与分析：

先看2020年12月的影像：

左肺实性结节，边上有磨玻璃成分，但磨玻璃成分密度较低，实性部分密度较高，不过实性部分的边缘比较光滑。

再看2022年6月的图像：

感觉与2020年时的相差不大，没有显著变化。良性可能性大些。

再看2023年7月的影像：

局部放大的情况下，感觉病灶有点大起来似的。乍一看，低像是有血管进入，混合磨玻璃密度，瘤肺边界清，轮廓也清楚，边上还有血管走于磨玻璃成分内，像恶性似的。但其实蓝色箭头所指的并不是血管，因为它从叶间裂处来的，不是血管分出来的。

在冠状位看病灶是位于一条索状阴影的中间部分，一头连着胸壁，一头连着膈肌。纵向看，轮廓略显糊。

矢状位见病灶缺乏膨胀性，中间蓝色箭头的是斜裂，病灶好像跨过斜裂的。边上的磨玻璃成分密度过氏，与中间实性的对比太强烈，这与普通常的肿瘤的混合磨玻璃不太符合。而且中间实性的部分缺乏收缩力，感觉像纤维增生似的。边缘也非常平直。

上图见斜裂相应部分明显有增厚的。病灶与膈面分界不清。磨玻璃部分密度过低，而中间实性部分密度过高，但却缺乏收缩力。

病灶与膈面的粘连也缺乏收缩力，不锐利。

再看2023年12月时的图像：

红色箭头示病灶边上的纤维条索，叶裂更增厚了。病灶较前无显著增大进展。磨玻璃成分密度低。实性成分甚至中间的密度稍低于周围，是不是有些像肉芽肿性炎？

我的意见：

这个病灶开始是实性的，比较圆，缺乏收缩力和毛刺，边缘较光，邻近有条索状高密度与之相连，且从2020年到2023年总体上进展不明显。不过2023年的边缘出现淡磨玻璃成分。冠状位和矢状位重建后看，病灶与邻近条索是相连的，而条索影没有任何恶性影像特点。所以我总体上考虑慢性炎及纤维增生可能性大。新出现的淡磨成分像纤维增生些，不大像磨玻璃肺癌的成分。退一步讲，如果实性成分是恶性，一是得有进展，二是没道理周围出现磨玻璃成分。如果磨玻璃成分是肿瘤，实性成分不是，肿瘤也没道理围着良性病变一圈生长。用慢性炎伴纤维增生，尤其今年呼吸感染情况常见，则都能解释。意见供参考！

感悟：

其实从影像来判断到底是什么性质，总是无法做到百分之百的，错判也正常。但我们应该从细节信息，从不同的视角来观察病灶的影像形态，并通过前后对比，做出更贴近于事实情况的倾向性诊断，至少需要提供“风险高不高，还能不能随访，还是马上得手术”的判断。并且需要按我们考虑病灶什么性质，然后其发展能不能解释得通来考虑问题。也希望此例后续仍有随访或反馈，从而来验证我们的考虑是否正确。