慢性心力衰竭用药时，先遵循这几个原则！

心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩 和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺循环、体循环淤血及外周水肿）。常见病因为冠 心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病、心脏毒性药物、放射性心肌损伤、免疫及炎症介导的心肌损伤等。

一、药物治疗原则

慢性 HFrEF 治疗目标是改善临床症状和生命质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率 。HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。临床研究未能证实血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血 管 紧 张 素 Ⅱ 受 体 拮 抗 剂 （ARB）、β 受体阻滞剂能改善 HFpEF 患者的预后和降低病死率。建议对 HFpEF 和 HFmrEF 患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗，以改善症状及预后。

（一）利尿剂

对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能 充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿剂治疗并 不能维持长期的临床稳定。合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。

表1 常用利尿剂的剂量及用法

（二）ACEI

ACEI是被证实的能降低心衰患者病死率的第 一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物。

表2 ACEI类药物的剂量及用法

（三）ARB

基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者。也可用于经利尿剂、ACEI 和 β 受体阻滞剂 治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮 受体拮抗剂的有症状心衰患者。

表3 ARB类药物的剂量及用法

（四）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠，可以改善症状、改善预后，降低心衰死亡率。

（五）β受体阻滞剂

由于长期持续性交感神经系统的过度激活和 刺激，慢性心衰患者的心肌 β1受体下调和功能受 损，β 受体阻滞剂治疗可恢复 β1受体的正常功能， 使之上调。临床试验已证实 HFrEF 患者长期应用 β 受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡 维地洛）能改善症状和生命质量，降低死亡、住院、 猝死风险 。β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂 量或最大可耐受剂量。

表4 β受体阻滞剂的剂量及用法

（六）醛固酮受体拮抗剂

长期应用 ACEI 或 ARB 时，起初醛固酮降低， 随后即出现“逃逸现象”。加用醛固酮受体拮抗剂， 可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。

（七）伊伐布雷定

适用于窦性心律的 HFrEF 患者。使用 ACEI/ ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且β 受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量时，心率仍然≥70次/min，并持续有症状［纽约心脏病协会 （NYHA）Ⅱ~Ⅳ级］，可加用伊伐布雷定。心率≥ 70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受者，也可使用伊伐布雷定。

（八）洋地黄类药物

洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜 Na+ / K+ ‑ATP 酶，使细胞内Na+ 水平升高，促进 Na+ ‑K+ 交 换，提高细胞内Ca+ 水平，发挥正性肌力作用。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐 量。荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛对死 亡率的影响是中性的，但降低住院风险。

参考文献

1，张宇辉, 黄峻. 慢性心力衰竭基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019; 18(10): 936-947.

2，中华医学会.慢性心力衰竭基层合理用药指南.中华全科医师杂志 2021 年1 月第 20 卷第 1 期 Chin J Gen Pract, January 2021, Vol. 20, No. 1