看看国际上是如何处理妊娠期甲减的！
2018-03-09 王 绵 张力辉 殷立新 内分泌系统疾病
女性，28岁，早孕，但由于呕吐频繁，恶心症状严重，前来就诊，后被诊断出妊娠期甲状腺功能减退症。通过学习此病例，我们一起来了解一下国际上对于妊娠合并甲状腺功能减退症的治疗原则，并掌握甲状腺激素替代治疗的适应证等问题。
女性，28岁，早孕，但由于呕吐频繁，恶心症状严重，前来就诊，后被诊断出妊娠期甲状腺功能减退症。通过学习此病例，我们一起来了解一下国际上对于妊娠合并甲状腺功能减退症的治疗原则，并掌握甲状腺激素替代治疗的适应证等问题。
病例介绍
主诉 孕3个月，恶心、呕吐1个月，加重1周。
现病史 3个月前因停经做妊娠试验阳性，诊断为早孕。1个月前出现恶心、偶有呕吐，近1周恶心加重，呕吐频繁，以孕3个月、早孕反应收入院治疗。
自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲欠佳，无心悸、胸闷，无尿频、尿急、尿痛，大便正常。
既往史 既往体健。无肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。
家族史 患者母亲患有甲亢，家族中无传染病史。
个人史 生于原籍，久居当地，无烟、酒等不良嗜好。月经规则，末次月经85天前。26岁结婚，爱人体健，孕0产0。
既往用药史 入院前无药物治疗。
过敏史 无药物及食物过敏史。
【体格检查】
一般状况 女性，28岁，身高163c m，体重57kg，发育正常，体型消瘦。神清语利，查体合作。
生命体征 T 36﹒5℃，P 78次／分，R 19次／分，BP 110／75mmHg。
皮肤 全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大。
五官 头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，直径约3mm，对光反应存在。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈部 颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大，质地韧，无触痛，未触及结节，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，未触及肿大淋巴结。
胸部 胸廓对称，双侧呼吸动度对称，胸骨无压痛，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心脏 心前区无隆起，心率78次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及。叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常存在。
四肢 脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。
神经系统 生理反射存在，双巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。
妇科检查 子宫后位，如孕3个月大小，双附件无压痛。
辅助检查
1﹒甲状腺功能T32﹒3nmol／L，T4118﹒4nmol／L，FT34﹒8p mol／L，FT4 15﹒10p mol／L，TSH 5﹒6μI U／ml，TPOAb 550U／ml。
2﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性病变，回声不均匀。
3﹒妇科超声 宫内孕单活胎。
4﹒肝功能 正常。
5﹒肾功能 正常。
6﹒血常规HGB 9﹒8g／L，其余各项均在正常范围。
入院诊断
1﹒宫内孕3个月 早孕反应。
2﹒甲状腺功能减退症。
诊疗经过 患者诊断明确，入院后给予激素替代治疗。
左甲状腺素钠片25μg qd po
入院后静脉补充葡萄糖、生理盐水等每日必需的热量、液体和各种营养要素。患者诊断早孕反应明确，因为患者呕吐剧烈，每日自消化道摄入的营养不够，所以加强营养支持等对症处理；同时，患者有甲状腺疾病家族史，查体甲状腺肿大、质地韧，甲状腺激素水平正常，但TSH水平升高达5.6μI U／ml（＞2.5mI U／L），虽然按非妊娠期的正常参考值属于亚临床甲减，但妊娠期由于受多种因素的影响，TSH和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同，目前国际上部分学者提出2.5mI U／L作为妊娠早期TSH正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减，所以，诊断为妊娠期甲状腺功能减退症，给予甲状腺激素替代治疗。对于妊娠期妇女，为了使血清TSH尽快达到正常水平，甲状腺激素的替代量要大于非妊娠患者，所以开始治疗即给予了25μg。虽然目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围，但一般认为妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群的30%～50%，部分外国学者提出妊娠期TSH的范围应当是0.3～2.5mI U／L。应用激素替代治疗后监测TSH水平使其最好控制在2.5mI U／L以下。
出院诊断
1﹒宫内孕3个月 早孕反应。
2﹒妊娠合并甲状腺功能减退症。
病例特点与诊断要点
1﹒病史 孕3个月，恶心、呕吐1个月，加重1周。
2﹒有甲亢家族史。
3﹒甲状腺弥漫性肿大，质地韧。
4﹒甲状腺功能 血清甲状腺激素水平正常，但TSH高于正常（5.6μI U／ml），TPOAb阳性（550 U／ml）。
5﹒甲状腺超声 甲状腺弥漫性病变，回声不均匀。
用药分析与药学监护
1﹒甲状腺激素替代治疗
该患者处于妊娠期，所以首先要熟悉妊娠期甲状腺激素水平和TSH水平的正常参考范围与非妊娠期的不同，要确定患者的诊断，然后决定治疗方案。
对普通人群而言，如果没有甲状腺功能减退症的临床症状和体征，只有TSH水平的升高，血清甲状腺激素水平在正常范围，称为亚临床甲减。目前对亚临床甲状腺功能减退症的治疗一直存在争议。2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）、美国内分泌学会（TES）召开专门会议，达成以下共识：将本病划分为两种情况，第1种是TSH ＞10mI U／L，主张给予L‐T4替代治疗；治疗的目的与方法与临床甲减一致，替代中要定期监测血清TSH浓度，因为L‐T4过量可以导致心房纤颤和骨质疏松。第2种是TSH处于4.0～10 mI U／L之间，不主张给予L‐T4治疗，应定期监测TSH的变化。对TSH4.0～10mI U／L伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化，因为这些患者容易发展为临床甲状腺功能减退症。
根据我国甲状腺疾病诊治指南，对于妊娠妇女，其TSH的正常参考范围与普通人群不同。目前认为妊娠早期TSH水平超过2.5mIU／L，诊断为妊娠期甲状腺功能减退症。由于妊娠期FT4波动较大，国际上推荐用TT4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间TT4浓度增加，约为非妊娠时正常值的1.5倍。如果妊娠期间TSH正常（0.3～2.5mIU／L），仅TT4低于100nmol／L（7.8μg／dl），可以诊断为低TT4血症。所以该患者诊断为妊娠期甲状腺功能减退症，给予了甲状腺激素替代治疗。
患者为妊娠期甲状腺功能减退症，为了保证胎儿的正常发育，需要立即将甲状腺激素水平恢复到正常，所以立即口服了左甲状腺素钠，动态监测整个孕期的甲状腺功能，根据甲状腺功能调整甲状腺激素的剂量，最好使TSH维持在2.5mI U／L，TT4水平维持在正常参考值的1.5倍。
2﹒营养支持治疗
患者因为呕吐进食量少，每日需要的液体和能量均不足，所以静脉补充了生理需要量的液体和足够的能量。患者有轻度贫血，在呕吐减轻后加用了叶酸、维生素B12和铁剂，用药后应注意监测血常规HGB的变化，直至HGB正常。
作者：王 绵 张力辉 殷立新
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