争议中前行—张剑教授谈乳腺癌患者新辅助治疗

新辅助治疗作为乳腺癌患者的重要治疗方式，可以达到缩瘤降期、增加保乳机会、减少手术创伤以及预估复发风险的目的。新辅助治疗的常规治疗手段主要有新辅助化疗和新辅助内分泌治疗，张剑教授就HR+/HER2-乳腺癌新辅助化疗选择、复发转移乳腺癌治疗决策等热点话题进行一一解读。

HR+/HER2-乳腺癌新辅助化疗（NAC）、新辅助内分泌治疗（NET）选择

对于这一问题，可以简要概括为以下几点：第一，新辅助化疗和新辅助内分泌治疗的争议主要来自于绝经后乳腺癌患者。众所周知，中国乳腺癌患者群体非常庞大，虽然绝经前乳腺癌患者占所有乳腺癌患者一半以上，但绝经后乳腺癌患者所占的比例越来越大。加之老年患者增多，预计新辅助内分泌治疗的适用人群会增加。目前研究证实，绝经后HR阳性乳腺癌患者如接受内分泌治疗，使用AI治疗要比三苯氧胺能够取得更多的保乳率和有效率，奠定了AI在新辅助内分泌治疗中的地位。

目前而言，各大指南均推荐新辅助化疗作为绝经后乳腺癌患者的经典治疗方式。新辅助化疗和新辅助内分泌对于绝经后乳腺癌患者孰优孰劣，目前来讲并没有定论。有研究显示，对于HR阳性患者，在接受新辅助内分泌治疗后，再进行手术治疗，很多患者不会继续接受辅助化疗治疗。如果患者在先接受新辅助化疗后再进行手术治疗，后续大多数患者会接受辅助内分泌治疗。通过对以上两组人群进行对比分析后发现，优先接受新辅助化疗的人群所获得的DFS更优，差异具有统计学意义；上述结果因为存在治疗不平衡的偏倚，以DFS为终点并不能完全说明新辅助化疗疗效优于新辅助内分泌治疗。目前来讲，还有一种新辅助化疗和新辅助内分泌治疗联合治疗的方式，CBCSG 036临床研究发现，对于Luminal型乳腺癌患者，在新辅助化疗的基础上联合以AI为代表的新辅助内分泌治疗，并不能明显改善患者的保乳率和pCR率。但是，对于Luminal B型、Ki67表达水平大于20%的这部分患者，联合治疗有效率提高20%多。在新辅助化疗的基础上联合新辅助内分泌治疗，是可以给一部分患者带来生存获益的，单药优选患者群体。

绝经前乳腺癌患者很少会接受新辅助内分泌治疗，即使采用，绝大多数建议是采用卵巢功能抑制联合相应的内分泌治疗药物治疗。对于相对比较年轻的绝经前患者，大多数患者在非疫情环境影响下会采用新辅助化疗，而非新辅助内分泌治疗。目前也有专家学者尝试开展两者对比的临床研究，但是临床结局还有待于后续研究公布。在临床实践中，很多专家建议在疫情期间给予绝经前患者新辅助内分泌治疗，使患者渡过疫情这段时间，目前国内患者收治已经基本正常化，新辅助内分泌起到了很好的过渡作用，同时也增加Luminal型患者的局控，为后续手术创造条件。本次疫情中的实践表明，很多患者在接受新辅助内分泌治疗后肿块得到比较好的缓解，也坚定了新辅助内分泌治疗对绝经前乳腺癌患者的治疗作用，未来希望能够开展新辅助化疗和新辅助内分泌治疗在绝经前乳腺癌患者的头对头临床研究。

在靶向时代新背景下，新辅助内分泌治疗可不可以升阶梯治疗？举例来讲，在新辅助内分泌治疗的基础上联合一个新的靶向药物，比如说CDK4/6抑制剂。目前，在晚期临床研究中，以帕柏西利（爱博新）为代表的CDK4/6抑制剂相关临床研究均证实了添加CDK4/6抑制剂可显着改善患者PFS，甚至在二线以上治疗可以改善患者的OS。在新辅助治疗期间是否也有可能通过它来加速肿瘤的缓解，从而取代或替代新辅助化疗的部分地位。这类临床研究目前已经开展，结果如何我们拭目以待。

HR+乳腺癌患者新辅助内分泌治疗后的外科选择

新辅助内分泌治疗结束以后，术式影响并不大。总体来讲，新辅助内分泌治疗和新辅助化疗在保乳率方面的差异其实并不是很显着。对于Luminal A型乳腺癌患者，新辅助内分泌治疗总体疗效非常不错，相反，新辅助化疗的疗效却是偏弱的。对于Luminal A型的老年绝经后患者，新辅助内分泌选择权重可以高一些，时间可以长一些，以便达到最佳疗效。总体来讲，HR+乳腺癌患者新辅助内分泌治疗对后续的外科选择影响不大。

复发转移乳腺癌患者临床决策

经过长期随访以后，仍然有20%-30%乳腺癌患者会出现转移或复发。对于HR+乳腺癌患者，会在五年甚至十年以上以相对固定的比例出现复发事件。针对这一现状，临床实践中有延长内分泌治疗的策略。对于复发乳腺癌患者，首先要明确是属于原发性耐药还是继发性耐药。所谓原发性耐药是指在辅助内分泌治疗两年之内所出现的复发，而继发性耐药是指辅助内分泌治疗2年到结束一年内出现的复发。除此以外，所有的内分泌治疗结束以后一年以上出现的复发称之为敏感复发。在对人群进行区分后，对于后续的治疗决策是有很大帮助的。对于敏感复发的患者，可以恢复原来或适当更新内分泌治疗方案，在此基础上，也推荐联合CDK4/6抑制剂改善患者的PFS时间，最长甚至可以达到三年左右。对原发性和继发性耐药的患者，推荐化疗或内分泌治疗药物联合CDK4/6抑制剂或者其它靶向药物。就部分CDK4/6抑制剂来讲，二线治疗OS延长获益可近10个月。从临床医生角度来讲，判断内分泌治疗期间的耐药与否，对于后续治疗的决策、OS延长等起着至关重要的作用，这也是临床实践和指南所推荐的。